上述抗生素方案经过了大型RCT的检验，为A级循证证据。其他替代方案：阿奇霉素片1g顿服一次联合氨苄青霉素2g静脉注射，q6h，使用48h；之后给予阿莫西林500mg口服，每日3次或者阿莫西林875mg口服，每日2次，使用5天。回顾性研究显示，用阿奇霉素替代红霉素方便用药，治疗效果和母胎结局似无差别[3]，但这种治疗方案不是ACOG推荐的首选方案。

如果孕妇对青霉素有过敏史，应详细询问过敏反应的表现。如果仅为皮疹，建议用头孢唑林(cefazolin)代替氨苄青霉素。具体用法如下：

1、头孢唑林(cefazolin)1g，IV，q8h+红霉素(erythromycin)250mg，IV，q6h静脉滴注48小时；

2、随后口服头孢氨苄(cephalexin) 500mg，q6h和肠溶红霉素333mg，q8h，共5天；

3、抗生素疗程共为7天。

如果孕妇有高风险过敏反应，例如血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹，特别在用药后30分钟内发生这些症状，则建议使用克林霉素(clindamycin) 900mg，IV，q8h联合庆大霉素(gentamicin)5mg/kg，IV，qd，用药48h；随后口服克林霉素300mg，q8h，共5天。红霉素或阿奇霉素的方案不变。

硫酸镁的使用

对于24-32周的PPROM孕妇，ACOG建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护，以降低或减轻脑瘫的风险。硫酸镁的作用机理尚不清楚，应用硫酸镁的目的不是抑制宫缩。硫酸镁用于神经保护的三种给药方法如下：

在20～30分钟内给予6g硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予2g硫酸镁维持治疗12h。如果早产的征象消失，例如规律宫缩消失，可停止使用硫酸镁。如果以后又发生早产分娩，再次给予硫酸镁进行胎儿神经保护。硫酸镁间断6h以上者，可重复给予负荷剂量[4]。

20 分钟内静脉给予4g硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予1g 硫酸镁维持治疗，可连续给药24h[5]。

单次静脉给予4g硫酸镁，不再加用硫酸镁维持治疗[6]。

宫缩抑制剂的使用问题

使用宫缩抑制剂有争议。预防性使用宫缩抑制剂可以减少破膜后48内的早产，有助于完成促胎肺成熟治疗，但增加宫内感染的风险。对于PPROM的孕妇，美国多数医院可能预防性使用宫缩抑制剂。宫缩抑制剂的使用一般不超过48小时。如果宫口扩张已经大于4cm，或者产程已经进入活跃期，不要使用宫缩抑制剂。有宫内感染征象时，也不能使用宫缩抑制剂。

母胎监测

期待治疗过程中建议孕妇卧床休息，允许去洗手间大小便，可以冲凉。应尽量避免宫口指检，以减少宫内感染的发生。需要明确宫口扩张情况时，可用阴道窥器直接窥视宫颈。但如果患者已经临产，早产已不可避免，此时可以进行宫颈指检。

监测宫内感染征象十分重要。宫内感染也称绒毛膜羊膜炎，表现为体温升高（>38℃）、子宫压痛、阴道分泌物恶臭以及产妇和胎儿心率加快。实验室检查可显示白细胞计数增高，但白细胞计数在孕期的价值有限。孕期白细胞计数增高很常见，分娩时可高达20-30×10的9次方/升。使用类固醇激素后白细胞增高，持续时间不等。宫内感染需要根据临床表现来综合判断，不能单纯依赖白细胞计数。早产患者可行羊水穿刺协助确诊，但PPROM发生后羊水很少，难以进行羊水穿刺检查。

在美国，PPROM 一经诊断，即收入产房。胎儿达到可存活的孕周后，孕妇都需要住院治疗。连续电子胎心监护是最基本的评估手段。很多患者破水后不久即发生临产，所以，不少患者在产房分娩后再转入产后病区。患者完成48小时的促胎肺成熟后，如果无分娩指征或临产征象，可以转入产前病区严密观察。观察期间通常每天做两次NST，如果胎监不良或有频繁宫缩3-6次/h，速把患者转回产房。

国内产房小，人员紧张。PPROM患者通常先收入普通病房处理，临产时才进入产房。在分娩量大的医院，PPROM患者可能分布在各个病区。这些PPROM如同“定时炸弹”，而且还不知道何时“爆炸”。值班人员一定要做好交接班，严密监视这些患者。如有终止妊娠指征，尽速将患者送入产房或手术室。

分娩方式

如无阴道分娩禁忌症，PPROM孕妇可以阴道试产。缩宫素是最常用的引产和催产药物。对于宫颈条件不成熟者，我国很少使用前列腺素进行宫颈软化。在美国，前列腺素E1和E2的使用比较广泛[7]。米索前列醇（misoprostol)为前列腺素E1；地诺前列酮（欣普贝生，Prepidil, Cervidil）为前列腺素E2。胎膜早破后使用机械方法促宫颈成熟的研究不多，主要担心宫内感染的风险[8]。

参考文献：

Prelabor rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 188. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e1–14.

Cox SM, Williams ML, Leveno KJ: The natural history of preterm ruptured membranes: what to expect of expectant management. Obstet Gynecol 71;558, 1988

Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. NICHD Network. JAMA 1997;278(12):989

Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. NICHD Network. N Engl J Med 2008;359:895–905

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. Australasian Collaborative Trial. JAMA 2003;290:2669–76.

Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, et al. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial. BJOG 2007;114:310

Induction of labor. ACOG Practice Bulletin No. 107. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;114: 386–97.

Mackeen AD, Durie DE, Lin M et al. Foley plus oxytocin compared with oxytocin for induction after membrane rupture: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2018; 131:4-11.

来源 | 金穗妇产

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