内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段。

由于ERCP属侵入性微创技术，不可避免会带来一定的并发症,甚至严重并发症还会危及生命。 

高淀粉酶血症及急性胰腺炎

ERCP后高淀粉酶血症和胰腺炎都是由于胰腺实质受损引起的，ERCP术后2～24h测得血淀粉酶高于正常的4、5倍即为高淀粉酶血症，若伴有典型的腹部持续性剧痛、恶心、呕吐等症状则诊断为急性胰腺炎。有文献报道高淀粉酶血症和胰腺炎是ERCP后最常见的并发症，其中高淀粉酶血症的发生率可达52.17%。

急性胰腺炎的发生与下列因素有关: 

与原有胰腺疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常等因素有关；另外还与插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度以及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)时乳头局部的热损伤等因素有关。综上述危险因素，如ERCP术后2～24h出现血尿淀粉酶增高且伴腹痛、恶心、呕吐等症状要高度警惕急性胰腺炎发生，C反应蛋白及白细胞的增高可能预示重症胰腺炎的发生。

传统预防方法是：(1)尽可能的减少反复插管损伤乳头，引起局部组织的水肿，使胰液流出受阻；(2)乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开时使用切割电流，局部出血时使用电凝，减轻乳头局部的热损伤；(3)适当的乳头大切开，减轻胆道压力，保障胆汁引流的通畅，避免胆汁流入胰管; (4)减少内镜操作的时间，以20-25 min内完成为宜。

近年来研究显示导丝技术的应用可减少反复插管及缩短内镜操作时间，使胰腺炎的发生率从8.0％下降到3.96％，在预防发生中发挥越来越重要的作用。其具体做法是：先用标准导管或切开刀常规插管，如透视下见其头端上行超过十二指肠镜上方，说明成功插入胆管；但如果不能深插或向右侧行走，再进行1～2次方向调整，如插管仍不成功，此时不要盲目注射造影剂，而改用导丝探路引导插管。其方法是：将导丝穿入导管或切开刀内，并使导丝外露导管头端2～3 mm(不宜太长，以便保持一定的插入力度)，同时术者与助手密切配合，由于导丝前端的亲水性和柔韧性，较单纯使用造影导管容易插管成功，一旦导丝进人3～4 cm，导管立即跟进便插管成功。同时术后鼻胆管引流能够有效地引流胆汁，而且能够减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正常引流，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，故能够减少ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生。

药物方面国内学者认为生长抑素奥曲肽, 蛋白酶抑制剂加贝酯可有效预防胰腺炎和高淀粉酶血症的发生。近几年一些中药如清胰汤、利胆排石汤和柴芍承气汤等，也用于ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的防治，在缓解胰腺疼痛，或减轻胰腺损害方面显示出积极的疗效。 

消化道出血

出血一般分为即刻性出血和迟发性出血，前者是指ERCP中行EST术中的出血，易于发现并及时处理，后者则指EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血。出血的原因较多，其中有解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉的直径l~2mm，常于十二指肠壁后形成网状血管营养乳头，大约85％的此动脉高于壶腹3cm以上，其余则开口上1cm左右，一旦切断此动脉即发生难以控制的大出血。

导致较大量的出血技术因素有切速失控、切缘凝固不足等；疾病因素包括严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等；机械因素包括有重复取较大结石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落等。

针对以上出血原因防治措施包括：

(1)乳头切开时应保证切开方向的准确性，避免错误方向的切开而损伤胰十二指肠上动脉，适当增加凝固电流；

(2)对于术前严重黄疸，凝血功能差及合并其它内科疾患的患者，应纠正至最佳状态后再实施操作；

(3)结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血；

(4)术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间；

(5)术后禁食24 h处理，并输液应用止血药；

(6) 止血后可再放置鼻胆管或鼻十二指肠管滴注止血药物防止继续渗血。内镜下止血失败， 

穿孔

ERCP相关的十二指肠穿孔虽然发生率低，但病死率很高，诊断是否及时、处理是否得当直接关系到这一严重并发症的预后 。穿孔的主要诊断依据为：腹膜炎和皮下气肿。

ERCP相关十二指肠穿孔病因大致分为：(1) 十二指肠侧壁穿孔，多为粗暴的内镜操作引起；(2) 十二指肠乳头周围穿孔，多由不恰当的乳头插管和切开引起；(3) 胆总管远端穿孔，多由导丝等器械操作引起。穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等。

预防的方法：

(1)遵循沿十二指肠乳头壁内段11～12点方向切开乳头括约肌的原则；

(2)在施行EST时宜采用退刀切开法，电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开；

(3)助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开；

(4)严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开；

(5)插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作。

如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键。 

胆道感染

胆道感染是ERCP术后另一常见并发症。除了造影方法、消毒不严格外，胆管炎发生的最主要因素是胆管梗阻或引流不畅，其原因有：

（1）恶性梗阻者；

（2）胆管支架引流范围小于全肝的40％ ；

（3）支架引流不畅或鼻胆管引流不畅；

（4）EST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿；

（5）ENBD或ERBD引流失败或引流不畅；

（6）未能及时置放引流管。

常用防治的措施：

(1)乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后胆道的通畅；

(2)结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流；

(3)胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者；

(4)术前和术后使用抗生素。 

一些少见并发症及预防措施

1.胆管粘膜穿透：导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行。该并发症在临床上具有欺骗性。由于方向与胆总管一致，常为进一步了解胆管情况下注入造影剂而引起穿透后胆管继发感染，或引起粘膜下淋巴管显影。该并发症在临床上报道不多，但对于初学者应加以重视。

2.结石嵌顿：网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿，这就要求术者在套取结石时前应充分了解结石的大小、部位、甚至该结石的形态，评估十二指肠乳头切开的可能性。术前MRCP已经使这种评估成为可能。一旦发生，可以剪断网篮手柄部，拔出内镜，再重新进镜，扩大乳头开口，或者应用机械碎石器。不具备上述条件，就有可能中转开腹手术。因此，对于较大且质地较硬的结石应用碎石网篮，是减少结石嵌顿的重要步骤。

3.导丝或器械折断滞留胆管：出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用。特别是目前所使用的器械均为一次性耗材使得发生率大大降低。一旦出现，应行EST后采用网篮或圈套器予以取出。

编辑： 玲

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