目前相关专家共识《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》认为，贝特类药物中的非诺贝特对他汀的药物代谢没有明显影响，尤其与常用的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀联用时，他汀类血药浓度无明显变化 [8] 。因此，从用药安全角度出发，可以认为 非诺贝特与他汀联用与他汀单药治疗的安全性相当。

二、降脂效果考量：他汀加量 OR 联用非诺贝特，由治疗目标决定

在安全性相当的基础上， 他汀加量与 联用非诺贝特，如何选择呢？

为了评估非诺贝特和他汀联合治疗与双倍剂量/同等剂量他汀单药治疗的疗效，一项系统文献综述和荟萃分析研究 [9] ，系统分析了 14 项相关研究最终得出结论：

当以改变 HDL-C 或 TG 为目标时，可以首选联合治疗，而非将他汀类药物剂量加倍。

当以降低 LDL-C 为目标时，应选择他汀类药物剂量加倍。

如果目的是改变 HDL-C 或甘油三酯并降低 LDL-C，则可能需要根据他汀类药物的强度来权衡这三种结果的重要性：

▪ 高强度他汀治疗联合非诺贝特可提高 HDL-C 和 TG 的作用，但其对 LDL-C 的作用会略有降低；

▪ 中等强度他汀联合非诺贝特可以改善 HDL-C 和 TG 的作用，但不会降低其对 LDL-C 的作用。

如开篇病例中患者的情况，患者经过中等强度的阿托伐他汀调脂治疗后 LDL-C 水平已降到达标值 2.6 mmol/L，当前的主要治疗目的是稳定 LDL-C 水平的同时降低其高 TG 带来的 ASCVD 风险。

对此，时隔 7 年再次更新的《中国血脂管理指南（2023 年）》 [10] 中提出：

降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低 ASCVD 风险，减少降脂药物的不良反应发生率；

他汀类药物治疗后 TG 仍升高的高危 ASCVD 患者，可联合贝特类等药物以降低 ASCVD 风险；

具体地， 他汀类药物（中等剂量）+ 非诺贝特适用于 LDL-C 达标、TG 2.3～5.7 mmol/L 的高脂血症患者，可以降低主要不良心血管事件风险；安全方面，国人联用他汀类药物与非诺贝特的安全性尚可，建议关注肾功能、心房颤动以及出血情况。

三、临床经验分享：他汀与非诺贝特联合治疗的用药细节

该患者的后续治疗方案，遵照指南推荐选择了加用非诺贝特。为了进一步提高用药安全和患者依从性，在考虑他汀与非诺贝特联用时，应注意关注这 4 个调整用药的细节 [1,8] ：

开始合用时可以采取晨服非诺贝特、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高。

建议初始治疗使用小剂量，2～4 周内检测肝功能和肌酸激酶，之后每 3～6 个月复查血脂；如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。

若谷丙转氨酶升高大于 3 倍正常值或肌酸激酶升高大于 5 倍正常值时需停药，2 周后复查至指标正常。

慢性肾功能不全（估算肾小球滤过率 < 60 mL/min·1.73 m 2 ）患者不建议联合使用。

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专家点评

他汀类药物是临床上最常用到的降脂治疗方案，既可以用于降低胆固醇，也能用于降低甘油三酯。而对于通过他汀治疗 LDL-C 达标而 TG 偏高的患者，联合应用降脂药物已成为血脂异常干预策略的大势所趋，可以选择非诺贝特与他汀联用。在应用联合治疗方案时，可以优化「他汀与非诺贝特」给药方案，帮助患者平稳安全地达成降脂目标。

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容审核：王茉

项目审核：来昀韵

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志, 2016, 31(010):937-950.

[3]. 中国胆固醇教育计划委员会.高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(02):108-115.

[4]. SacksFM. After the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study：implications for fenofibrate. Am J Cardiol, 2008, 102(12A):34L-40L.

[5]. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus．N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-1574.

[6]. ZhaoS, WangF, DaiY, et al. Efficacy and safety of fenofibrate as an add-on in patients with elevated triglyceride despite receiving statin treatment. Int J Cardiol, 2016, 221:832-836.

[7]. GengQ, RenJ, ChenH, et al. Adverse events following statin-fenofibrate therapy versus statin alone：a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2013, 40(3):219-226.

[8]. 叶平. 高甘油三酯血症及其心血管风险管理的中国专家共识要点与解读. 中国循环杂志, 2017, 11(32):42-44.

[10]. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志, 2023,51(3):221-255

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