图 2-2-1 正常胃底腺黏膜

A. 正常胃底腺黏膜的 NBI 放大内镜图像。CV=collecting venule，集合小静脉。B. A 图方框内放大图像。IP=intervening part，隐窝间部。CO= crypt opening，隐窝开口。MCE= 隐窝边缘上皮。SEC= subepithelial capillary，上皮下毛细血管。C. 正常胃底腺黏膜放大内镜下所见（上部）与纵向解剖结构（下部）的对应关系。IP= 隐窝间部；CO= 隐窝开口；MCE= 隐窝边缘上皮；SEC= 上皮下毛细血管

正常胃幽门腺黏膜的微小血管结构和表面微细结构如图 2-2-2 所示。微小血管结构：由于 CV 位置更深，表面不易观察到，只能看到均匀的线圈状毛细血管网。表面微细结构：多角形及至弧形的隐窝边缘上皮形成隐窝间结构。隐窝边缘上皮围绕而成的隐窝间的上皮下可见毛细血管，且呈均匀规则的几何形排列。

2-2-2 正常幽门腺黏膜

A. 正常幽门腺黏膜的 NBI 放大内镜图像。B. A 图方框内放大图像。看不到集合小静脉和隐窝开口部。IP= 隐窝间部；CO= 隐窝开口；MCE= 隐窝边缘上皮；SEC= 上皮下毛细血管。C. 正常胃幽门腺黏膜放大内镜下所见（上部）与纵向解剖结构（下部）的对应关系。IP= 隐窝间部； MCE= 隐窝边缘上皮；SEC= 上皮下毛细血管

二、 癌与非癌的放大内镜鉴别诊断体系：VS 分类系统

笔者推荐由 3 个国家的内镜医师制订的胃癌诊断体系：VS（vessel plus surface）分类系统。

1. 原则

应用 NBI 放大胃镜判定早期胃癌的原则：根据前述的解剖学结构为基础，分别讲述微血管结构（microvascular pattern，V）和表面微细结构（microsurface pattern，S），根据 V 和S所见提出一定的标准并组合，并以此进行诊断。

2. VS 分类的定义

（1） 微 血 管（microvascular，MV）结构称之为“V”，其基本的解剖学结构：毛细血管（capillary）、集合小静脉（collecting venule）和微小血管（microvessles）（表2-2-2）。微小血管包括无法归类的毛细血管或小静脉等的微小的血管之总称。微血管结构又分为以下3 类（表 2-2-3、图 2-2-3）。

①规则 MV 型：微血管的形态呈开放性襻状或闭合性襻状（多角形），其形状均一，分布对称且排列规则。

②不规则 MV 型：微血管的形态呈开放性襻状或闭合性襻状（多角形）、蛇行状、分支状、奇异状（bizarrely shaped）等多样性，形状不均一，分布不对称，排列不规则。

③ MV 形状消失：黏膜表面呈现白色不透明物质（white opaque substance，WOS），无法观察到黏膜上皮下的微血管，导致血管无法判定（消失）。

（2）表面微细结构（microsurface，MS）称之为“S”，根据基本的解剖学结构分为：隐窝边缘上皮（MCE）；黏膜白色不透明物质（WOS）（表 2-2-2）。表面微细结构分为以下 3 类（表 2-2-3、图 2-2-3）。

①规则 MS 型：隐窝边缘上皮形态呈现均一的圆形 / 椭圆形 / 多角形 / 弧线形 / 线形；长度和宽度比例正常。对称分布，排列规则。WOS 存在且形态均一、排列规则也是规则 MS的标准。

②不规则 MS 型：隐窝边缘上皮形态呈现不规则的椭圆形 / 弧线形 / 线形 / 锯齿形等，长度和宽度比例失调。非对称分布且排列不规则。WOS 存在，但形态不均一且排列不规则也是不规则 MS 型的标准。

③ MS 形状消失：即隐窝边缘上皮或 WOS等黏膜表面微细结构无法观察到。

3. 早期胃癌的诊断标准

根据笔者提出的早期胃癌放大内镜诊断标准（草案），基于以往的经验，放大内镜所见满足以下（1）和（或）（2）时，可以诊断癌。

（1）不规则 MV 伴有分界线。

（2）不规则 MS 伴有分界线。

三、 NBI 放大胃镜在筛查内镜中的应用价值

日常工作中胃镜检查时常常会遇到局部充血（发红）、轻微凹陷的病变，常规内镜检查难以鉴别其为胃炎或胃癌。如果采用可以分析毛细血管水平的放大内镜检查技术进行内镜筛查，充血、小的平坦型病变的正确诊断率可以明显提高，上述结果均为笔者所报道（图2-2-4）。此后，笔者又以内镜检查筛查时发现的小凹陷型病变为对象，进行了多中心的随机对照试验，证实 NBI 联合放大胃镜较常规内镜的诊断能力显著提高。

四、NBI放大胃镜对表浅平坦型（0-Ⅱb型）早期胃癌及伴Ⅱb 型病变的诊断价值

内镜黏膜下剥离术（ESD）的问世使我们可以将大范围的早期胃癌一次性切除。因此，提出了早期胃癌术前的病变范围准确判定的标准（边界诊断）。以往采用靛胭脂染色喷洒用以进行边界诊断，但是对于 0- Ⅱ b 型早期癌或伴有平坦型改变的癌（伴随Ⅱ b 型癌）色素喷洒法并不能准确判定。

2-2-4 微小凹陷性病变的 VS 分类系统的鉴别诊断

A. 微小凹陷性病变的 NBI 放大内镜图像。VS 分类：规则 MV+ 规则 MS，伴有边界线；病理诊断：伴有肠上皮化生的慢性胃炎。B. 微小凹陷性病变的 NBI 放大内镜图像。VS 分类：不规则 MV+ 不规则 MS，伴有边界线；病理诊断：高分化腺癌

以观察微小血管结构为目标的放大胃镜对于病变的边界诊断非常有用，笔者率先对其进行了报道。此后，对色素喷洒法边界诊断困难的病变采用 NBI 放大内镜判断的实用性进行了探讨和报道。笔者对 350 例患者进行了观察，其中靛胭脂染色普通内镜观察无法对癌的边界进行全周性判定的病变为 19%（常规内镜不成功病例）。然后应用 NBI 放大胃镜成功判定了其中 73%（45 例）的边界，另外 27%（17 例）NBI 放大内镜仍未能判定其病变边界。未能判定边界的病变组织学类型多为未分化型癌。因此，根据组织学类型不同，进行边界诊断的策略不同，对于未分化型癌，在常规内镜观察的病变周围非癌黏膜部位进行多点活检（四象限活检等），确认活检组织中未包含癌细胞作为切除范围的诊断要点。对于分化型癌，常规内镜观察诊断困难的病例，NBI 放大胃镜即可进行全周性边界诊断。

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