李偲（执笔人）1

刘克玄（负责人）1邓小明（负责人）2 方向明3 夏中元4 王月兰5 余剑波6 李金宝7 尚游8 周军9

1南方医科大学南方医院麻醉科，广州 510515；2中国人民解放军海军军医大学附属第一医院（上海长海医院）麻醉科，上海 200433；3浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，杭州 310000；4武汉大学人民医院麻醉科 430060；5山东省千佛山医院麻醉与围术期医学科，济南 250014；6天津市中西医结合医院·南开医院麻醉科 300100；7上海市第一人民医院（上海交通大学附属第一人民医院）麻醉科 201620；8华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022；9西南医科大学附属医院麻醉科，泸州 646099

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(11):1133-1142.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210811⁃10003

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction, POGD）是继发于手术、创伤、休克及其他全身性病变的一种胃肠道急性病理生理改变，以胃肠道黏膜损害、屏障功能破坏以及胃肠道运动障碍为主要特征。临床上POGD可表现为恶心、呕吐、腹胀、排气或排便延迟、肠梗阻、消化道出血，甚至可引起肠源性感染及继发性多器官功能障碍。研究表明，外科ICU中62%的术后患者存在POGD，其中近20%的患者合并3种或3种以上胃肠道症状或体征 。美国一项涉及160家医院的调查显示，腹部手术后POGD的发生率为19%，患者一旦出现POGD，将延长住院时间，增加住院费用，甚至增加术后病死率；美国每年由于POGD增加的医疗支出高达14.6亿美元 。因此，针对POGD进行早期诊断、预防和治疗是加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的重要组成部分，对改善急危重症患者手术预后具有重要意义。

尽管目前国内外已有不少针对POGD的临床研究，相关领域的医学专家也形成了术后胃肠功能保护的观念，但并未对POGD的诊断与防治达成共识。为此，中华医学会麻醉学分会联合相关专家，以循证医学为证据，根据GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合我国临床实际共同讨论制定术后胃肠功能障碍防治专家共识。证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别（表1），推荐强度分为“强”和“弱”两个等级。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性（利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当）。工作组完成本共识指南初稿，所有专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

1 POGD的定义及诊断

1.1 POGD定义

POGD也称为术后肠麻痹（postoperative ileus, POI），定义为“术后至排气、排便恢复期间不能耐受经口进食”，也有学者将POGD定义为“由于非机械性原因导致术后胃肠动力短暂抑制而无法完全经口进食”。

1.2 POGD的相关诊断

目前关于POGD的诊断方法有多种，推荐采用进食‑恶心‑呕吐‑查体‑症状持续时间评分系统（Intake, Feeling nauseated, Emesis, Exam, and Duration of symptoms scoring system, I‑FEED）诊断POGD。

（1）术后患者出现以下5项症状中的两项即可诊断为POGD ：① 恶心或呕吐；② 术后24 h内不能耐受固体或半流质饮食；③ 术后24 h内无排气排便；④ 腹胀；⑤ POI的影像学证据。

（2）2017年Gómez‑Izquierdo等 提出POGD的诊断标准：只要术后患者出现呕吐和（或）腹胀，并且同时出现未排气、排便和（或）不耐受进食，即可诊断为POGD。POGD的诊断可用简单的电路图表示（图1）。

（3）I‑FEED。2018年，美国加速康复与围术期质量改进学会（American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative）发布的联合共识推荐使用I‑FEED诊断POGD（表2）。

（4）2012年欧洲重症监测治疗医学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）将重症患者急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury, AGI）分为4个等级 （表3）。

以上各定义或术语中的数量指标均为成年人标准。关于大量胃潴留、肠管扩张，目前尚无儿童标准。关于腹内高压（intra‑abdominal hypertension, IAH），儿童诊断标准与成年人有所不同：儿童IAH的Ⅰ级标准为腹内压（intra‑abdominal pressure, IAP）10~15 mmHg，Ⅱ级同成年人。儿童腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）诊断标准为IAP持续>10 mmHg，伴有由于IAP升高导致的新的器官障碍或原有器官功能损伤加重。

1.3 国内关于POGD的评价

国内制订的胃肠功能障碍的评分标准如下：0分，肠鸣音无减弱，便潜血试验阴性，无黑便或呕血；1分，肠鸣音减弱或消失，或便潜血试验阳性；2分，肠鸣音减弱或消失，便潜血试验阳性；3分，肠鸣音减弱或消失，有黑便或呕血。国内有课题组将肠道并发症简单地按照严重程度划分为轻度（包括便秘、腹泻、腹胀）、中到重度（包括肠梗阻、肠出血、肠穿孔、术后接受肠切除术），方便收集肠损伤资料 。

2 POGD的发病机制

POGD的发展分为3个阶段。第一阶段为外科损伤阶段，切皮及手术打击可激活肾上腺素能神经元，导致促肾上腺皮质激素释放增加，引起急性POI 。第二阶段为炎症反应阶段，发生在手术操作后的3~4 h，此时促炎因子和趋化因子释放引起内皮细胞黏附分子上调，激活肠道吞噬细胞释放一氧化氮和前列腺素，直接抑制肠道平滑肌蠕动 。长时间手术操作会导致炎症反应增加，而使用腹腔镜微创技术可以降低全身炎症反应的程度，并缩短POGD的持续时间 。第三阶段也可称为修复阶段，此时迷走神经兴奋性增强，胆碱能神经元释放乙酰胆碱增加，从而减轻肠道炎症反应 ，这也是术后通过咀嚼口香糖（刺激迷走神经）减少POGD的原因。

3 围手术期POGD危险因素

3.1 直接因素

围手术期引起胃肠道血流低灌注的各种疾病等均可导致POGD的发生，如严重创伤、休克、腹腔感染、急性重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤手术、体外循环等。

3.2 间接因素

3.2.1 患者自身因素

包括高龄、男性、低蛋白血症、阿片类药物使用史、既往腹部手术史、外周血管疾病、重要器官功能不全、术前化疗史、电解质紊乱（低钾、低镁等）、术前使用抗凝药和（或）抗血小板药物等（表4）。

3.2.2　麻醉与镇痛

全身麻醉及椎管内麻醉均可导致低血压、胃肠道低灌注，是围手术期胃肠道发生损伤的可能因素。全身麻醉中使用的阿片类药物可作用于肠道平滑肌的阿片受体，导致迷走神经释放乙酰胆碱减少，抑制肠道蠕动，增加POGD的发生率。

3.2.3　手术相关因素

（1）外科刺激。手术应激可导致胃肠内脏感觉神经敏感性增加，蠕动减少，肠源性激素分泌紊乱，术后胃肠动力恢复延迟；应激状态下由于交感神经系统兴奋，肠黏膜血管强烈收缩，血流灌注减少，可造成肠黏膜屏障受损。

（2）手术类型。结直肠手术中3%的患者出现吻合口瘘，腹部血管手术会导致肠道的缺血，心脏手术中65.1%的患者出现AGI大于Ⅱ级，肝门阻断及腹腔脏器手术操作等均影响肠道血流灌注，进而出现急性缺血性肠损伤，术后出现胃肠功能紊乱。腹腔镜手术中CO2气腹可引起机体显著应激反应，同时IAP增高影响内脏器官血流灌注，可引起肠道缺血。

4 POGD的防治

4.1　术前部分

4.1.1 积极有效地处理原发病

包括加强对休克、创伤、感染及原发疾病的处理等，这是防治POGD的关键措施。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.1.2 术前评估

麻醉科医师应在术前仔细询问患者病史，全面筛查患者的营养状态及术前合并症，评估POGD的风险，与手术医师共同制定合理的手术麻醉方案，最大可能降低POGD的发生率及减轻POGD的程度。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.1.3 术前宣教

理想的术前宣教应当由主管医师、麻醉科医师以及护士共同完成，可结合ERAS管理流程，针对围手术期POGD的预防治疗方案（包括手术及麻醉过程）、患者需要配合完成的步骤、术后康复等内容进行详细指导。术前宣教可缓解患者术前焦虑、恐惧及紧张情绪，提高患者的参与度及配合度，有助于围手术期疼痛管理、术后早期进食、早期活动等促进胃肠功能恢复措施的顺利实施。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.1.4 术前禁食禁饮

对于无胃肠功能紊乱（如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等）的非糖尿病患者，推荐术前（麻醉诱导前）6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8 h以上），术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量清饮料（推荐12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg或总量≤300 ml，可选择复合碳水化合物，如含麦芽糖糊精的碳水化合物饮料，可促进胃排空），有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）及其他并发症的发生 。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.1.5 术前肠道准备

术前机械性肠道准备（口服泻剂或清洁灌肠）不能减少手术部位感染及吻合口瘘的发生，反而造成患者（特别是老年患者）脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术患者常规进行机械性肠道准备，以减少患者液体及电解质的丢失。预计有肠损伤可能的患者，可给予肠道准备，推荐使用机械性肠道准备联合口服抗生素（mechanical bowel preparation with oral antibiotics, MBP‑OAB）进行肠道准备，可以减少择期结直肠手术的手术部位感染发生率，同时降低吻合口瘘和POGD的发生率 。但最近的研究发现在行择期结肠手术中，与非肠道准备相比，MBP‑OAB并不能降低手术部位感染发生率及并发症发生率（包括POGD） 。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.2 术中部分

4.2.1 手术方式

手术创伤引起的机体应激状态及全身炎症反应直接影响术后胃肠功能恢复。微创手术及轻柔的肠道操作可有效改善术后肠道功能、缩短POGD的持续时间及减少患者住院时间 。ERAS理念提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减轻创伤应激，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节减少POGD的发生。术前可根据患者病情、肿瘤分期以及术者的技术水平，选择腹腔镜手术、机器人手术或开放手术等手术路径，即使在开腹手术中采用ERAS流程，仍然可降低POGD的发生率。

证据等级：高。推荐等级：强。

4.2.2 麻醉方式

推荐采用全身麻醉联合区域阻滞的麻醉方式，既满足外科手术的需求，又可以在手术结束后使患者快速苏醒，为术后加速康复创造条件。短效镇静药、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选；麻醉诱导阶段可选用丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼等；维持阶段可使用静脉麻醉或吸入麻醉，前者PONV发生率较低。术中应尽量减少阿片类镇痛药物的应用，必要时可以辅助小剂量短效阿片类药物，如瑞芬太尼。肌松药推荐使用罗库溴铵、维库溴铵及顺苯磺酸阿曲库铵等中效药物。术中应对麻醉深度进行监测，既要避免麻醉过浅导致术中知晓和应激反应增加，又要避免麻醉过深导致苏醒延迟及麻醉药物不良反应增加。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.2.3 术中液体治疗

围手术期液体治疗的目的是维持正常血容量和重要器官灌注，目前围手术期液体治疗策略包括以下3种：开放式液体治疗、限制性液体治疗与目标导向液体治疗（goal‑directed fluid therapy, GDFT）。开放式液体治疗会导致肠道水肿，增加POGD及术后吻合口瘘的发生率，延长患者住院时间，因此围手术期不推荐采用开放式液体治疗 。限制性液体治疗既不能减少腹部手术后并发症，又可能导致肠组织灌注不足及急性肾损伤 ，因此也不是最佳的术中液体方案。近几年的研究提示，在腹部手术中采用GDFT有益于肠道功能恢复，降低术后切口感染、吻合口瘘和POGD的发生率 ；但也有相反的研究结果，认为GDFT并不能降低腹部手术患者POI的发生率 。目前更多循证医学证据推荐采用经食管超声或PiCCO等监测手段指导围手术期液体治疗，维持液体零平衡以达到预防POGD及减少肠道水肿的目的。

术中辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口瘘的潜在影响，降低低血压相关急性心肌、肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂（苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物），维持术中血压下降幅度不低于术前基线血压的20%。

证据等级：中。推荐等级：强。

4.2.4 预防性鼻胃管留置

胃肠减压可以通过放置鼻胃管或鼻肠管实现，但常规应用鼻胃管会延长胃肠功能恢复时间，增加肺部并发症（如肺不张及肺炎等）的发生率 。因此，择期常规手术或短小手术不推荐常规放置鼻胃管减压。若术前合并肠梗阻、急诊手术、术中肠壁水肿或存在吻合口瘘及出血风险者，建议留置鼻胃管进行胃肠减压。如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但应在患者麻醉清醒前拔除。对于肠道扩张明显的患者，推荐在维持水电解质平衡基础上使用胃肠减压。盲肠直径超过10 cm、保守治疗24~48 h未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压。证据等级：中。推荐等级：强。

4.2.5 PONV的预防

PONV导致胃肠功能恢复延迟及患者舒适度降低。PONV的风险因素包括年龄