— 第十六节 —

老年患者手术麻醉

人口老龄化是当今世界的趋势。根据我国卫生部2010年统计年鉴，我国65岁以上人口年龄构成比从1990年5.6％上升至2000年7.0％，到2008年已经高达9.5％。医学科学的进步使得更多的老年患者获得了外科手术治疗的机会。据统计，65岁以上的老年人，半数以上在去世前至少经历一次以上的手术治疗；而这些老年患者在接受手术治疗时，往往并存高血压、冠心病和慢性阻塞性肺病（COPD）等。此外，老年患者无论在病理生理改变还是在药理学特点上都与年轻患者有所不同，因此应该根据老年患者的具体身体状况和拟实施的外科手术来选择合适的麻醉方式。

一、老年患者的病理生理改变

（一）神经系统的改变

随着年龄的增长，中枢神经系统呈退行性变。脑血流减少，脑萎缩，突触传递逐渐减慢，神经递质的合成率也随年龄增长而降低，且降解率增加，所以神经传导速度降低。这些改变可随其他潜在的病理因素或与年龄相关进程而进一步产生个体差异。

从结构上观察，随着年龄的增长，大脑会以一种选择性和特异性方式产生萎缩，表现为灰质和白质体积的减少。最近较多研究集中于正常衰老对人类大脑皮层的影响，结果表明，仅有少量神经元从大脑皮质丢失。这种神经元数量的减少远不及较早期研究所提示的那样多。一些大脑新皮质区域从不伴随年龄的增长而减少神经元的数量，而白质区域仅可能只有15％的丢失。这种丢失导致脑回萎缩和脑室体积增大。此外，高血压和血管疾病可加速皮质下白质和海马神经元的固缩。

老化过程是否改变皮质内现有突触数量仍具有争议。从非人类的灵长类动物得来的数据表明，重要区域神经递质多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、5-羟色胺等伴随年龄增长而减少。皮质中最重要的神经递质谷氨酸盐的含量看来不受影响。中老年人的脑电活动的耦合、脑代谢率、脑血流量等仍较为完整。

虽然对衰老大脑的生化和解剖变化已有了解，然而导致功能储备下降的确切机制尚不明确。大脑储备功能的减少可表现为有用的日常生活活动的降低，对麻醉药品敏感性的增强，容易出现围术期谵妄和术后认知功能障碍。

脊椎变化包括硬膜外腔面积的降低，硬脑膜渗透性增高，脑脊液容量的减少。在中老年人背侧和腹侧神经根的有髓鞘神经纤维的直径和数量都有所减少，周围神经神经膜细胞间的距离减小并伴随其传导速度改变。这些变化导致中老年人对椎管和周围神经传导阻滞更为敏感。

（二）心血管系统的改变

心血管系统的衰老过程主要有原发和继发的心脏病变，原发的血管改变以及心脏自律性的改变。随着衰老的进程，心脏在形态学上也发生改变，有心肌细胞数目减少，左心室壁增厚，传导纤维密度和窦房结细胞数量降低。这些改变在功能上使得心肌收缩力降低，心肌弹性下降和心室充盈压增加，并伴有对β-肾上腺素能药物的敏感性降低。血管系统的衰老，在形态学上多表现为大弹性动脉直径和硬度的增加，功能上表现为平均动脉血压升高和脉压加大。血管弹性下降可导致严重的心脏继发反应。

衰老引起心脏自主神经系统的变化，这包括对β受体刺激反应性降低和交感神经系统活性增强。β受体应答性的降低从属于受体亲和力的降低与信号传导的变化。当机体对心脏的流量需求增加时，β受体应答性降低对心肌功能的影响尤显重要。正常情况下，β受体调节机制的作用是增加心率、静脉回流量和动脉收缩压，以及持续性维持前负荷。而对于老年人，其β受体反应性减弱，导致在运动或应激状态下产生的最大心率和峰值射血分数降低。这种反应导致满足外周血流量需求的增加主要依赖于心脏前负荷储备，使得心脏易于发生心力衰竭。交感神经系统活性随着年龄增长而增强。血浆中儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素的水平，无论在静息时或运动引起的应激时均高于青年人2～4倍。但老年人的高儿茶酚胺水平在临床上并无明显相应表现，这是因为增龄使自主神经系统的终末靶器官、组织、细胞的应答性降低。药理研究数据表明，老年人β受体对激动剂和拮抗剂的亲和力均降低，提示β-肾上腺素受体的改变是质的改变而非量的变化。

老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱。其压力反射反应、冷刺激的血管收缩反应和体位改变后的心率反应均启动较慢，反应幅度较小，不能有效地稳定血压。故老年人不易维持血流动力学的稳定，其适应外界因素改变的能力和反应速度下降。老年人自主神经系统的自我调控能力差，如使用能降低血浆儿茶酚胺水平或能破坏终末靶器官功能的麻醉药，或采用迅速阻滞交感神经的麻醉技术如蛛网膜下腔阻滞或硬脊膜外腔阻滞，都很可能导致低血压。如果患者在手术前因代偿严重的器官疾患（如充血性心衰）其内源性自主神经活性已经很高，则此种脆弱的平衡更易被打破。

（三）呼吸系统的改变

衰老可引起肺部结构的变化，这包括肺实质胶原蛋白和弹力蛋白重组后肺弹性回缩能力减弱。肺弹性回缩力减弱与表面活性物质的改变共同引起了肺静态顺应性的增加。顺应性增加导致最大呼气量受限和对运动的通气反应降低。肺弹性减弱与呼吸性细支气管和肺泡管扩大相关，而且易引起呼气早期小气道萎陷的倾向。同样，随着肺泡小孔的增大，肺泡表面积也有进行性的减少。这些肺部变化对肺功能的影响包括：肺解剖无效腔增加，肺弥散量减少，肺闭合量增加，最终导致气体交换受损。

身高萎缩，脊柱和胸廓钙化，以及膈肌下降变平是典型桶状胸的表现。随着年龄增长，扁平膈肌做功的效率降低。肌肉萎缩致使膈肌的功能也受到明显影响。在功能上，胸壁顺应性降低，呼吸做功增加。

尽管肺容积随衰老有所变化，但肺总容量相对没有改变。残气量每十年增加5％～10％。随年龄增加，肺活量降低，闭合气量增加。功能残气量和闭合气量之间关系的改变，加重了通气／血流比失调。

随年龄增长，肺毛细血管床横截面积减少，肺血管阻力和肺动脉压力继发升高。中老年人低氧性肺血管收缩反应减弱，这可能导致单肺通气管理困难。

（四）肝脏的改变

老年人肝脏发生退行性改变，肝细胞数量减少，肝血流相应降低，常有萎缩和硬变。酶活性降低，清除率下降，解毒功能降低，使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者，肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，白蛋白与球蛋白的比值降低。由于血液循环中白蛋白浓度减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用。

（五）肾脏的改变

老年人的肾组织萎缩、重量减轻，肾单位减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低。因肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。老年人肾血流供应的降低和心排血量的重新分布无疑增加了肾对缺血的易感性。而老年外科患者约30％有肾功能不良，肾疾患增加围术期急性肾功能不全或衰竭的危险。

（六）内分泌与代谢的改变

随着年龄的增长，机体的糖耐量逐渐降低，其原因可能为胰岛素抵抗或胰岛素功能不全，糖尿病多发。非酮症高渗性昏迷是老年糖尿病患者和有肾脏疾病的糖尿病患者的严重并发症。另外，老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。此外，不少老年人进入老年期就逐渐肥胖，脂肪的增加加重了心脏负担，也影响呼吸。同时，由于脂肪增加，增大了脂溶性药物的分布容积。

二、老年患者的药理学特点

（一）老年患者的药理学改变

影响老年患者药理学反应通常包括下列因素：①血浆蛋白结合；②躯体物质组成；③药物代谢作用；④药效动力学。酸性药物主要与血浆白蛋白结合，碱性药物主要与

α1-酸性糖蛋白结合。循环中的白蛋门水平随年龄增加而下降，而α1-酸性糖蛋白的水平随着年龄增加而上升。血浆蛋白含量的变化对药物的影响取决于药物与哪种蛋白结合，以及未结合药物的比例。这种关系很复杂，而且血浆结合蛋白水平的一般变化，并不是决定年龄改变药代动力学的重要因素。身体成分随年龄的变化集中反映在躯体瘦肉量减少，脂肪量增加，总含水量下降。由此推断躯体总含水量下降会使得中央室变小，导致一次性推注药物后血清药物浓度增加。而且身体脂肪含量的上升可能会导致分布容积增大，从而可能延长所给药物的临床效果。

正如前面所讨论，肝肾清除率随年龄而变化。根据药物的降解途径不同，肝肾的储备能力下降可以影响到药物的药代动力学类型。

老年患者对麻醉用药的临床反应可能是靶器官敏感性改变的结果。在老年患者，所使用药物的物理学性质和受体数目或敏感性的改变，决定了麻醉药物作用的药效动力学的变化。总之，老年患者对麻醉药物更加敏感，施以较少的药物就可以达到所需的临床效果，而且药物作用时间通常会延长，异常的血流动力学波动更是常见而且也更严重。受老年化的心脏与血管双重作用影响，使用静脉的麻醉药物后可能会出更强烈的血流动力学反应。受正常老化和老年相关性疾病的影响，正常的代偿功能或反射反应会变得迟钝甚至消失。无论存在任何改变药理学作用的因素，老年患者的用药剂量都应适当减少。

（二）常用麻醉药物的临床药理学

1．吸入麻醉药  大多数吸入麻醉药的最低肺泡浓度（MAC）随年龄每10年降低约6％。最低肺泡清醒浓度（MAC-awake）的变化也与之相似。吸入麻醉药的作用机制与烟碱、乙酰胆碱、GABAA以及谷氨酸等受体的神经元离子通道的活性改变有关。也许可以用离子通道、突触活动或受体敏感性的年龄改变来解释吸入麻醉药在药效动力学的变化。

2．静脉麻醉药和苯二氮草类药  大脑对硫喷妥钠的敏感性不随年龄增加而变化，但是硫喷妥钠在老年患者麻醉中的用量仍然随年龄增加而有所降低，这与其初始分布容积降低有关。老年人初始分布容积降低会导致给予硫喷妥钠后血浆药物浓度升高。同样，依托咪酯的年龄依赖变化也如此（清除率和分布容积降低），而不是用大脑对药物反应的改变来解释老年患者对依托咪酯的需要量降低。大脑对丙泊酚作用的敏感性的确随着年老而增高，而且对丙泊酚的清除率也降低，这种叠加效应使老年患者对丙泊酚的敏感性增加30％～50％。

上消化道内镜检查时，老年患者用咪达唑仑镇静的剂量降低了近75％，这与大脑对药物的敏感性增高和药物清除率降低有关。

3．阿片类镇痛药  年龄是术后镇痛吗啡用量的重要参考，老年患者镇痛药用量减少。吗啡及其代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸都具有镇痛特性。老年人对吗啡的清除能力降低，吗啡-6-葡糖苷酸经肾脏排泄。肾功能不全的患者对吗啡葡糖苷酸的清除能力降低，这可能是部分老年患者给予吗啡后镇痛作用增强的原因。

舒芬太尼、阿芬太尼以及芬太尼在老年患者使用时，其药效可达原来的两倍。这主要是人大脑对阿片类药物的敏感性增强，而不是药代动力学的改变。

老龄化与瑞芬太尼的药代动力学及药效动力学的变化有关。大脑对瑞芬太尼的敏感性随年龄增加而增加。同样，瑞芬太尼用于老年患者时，其药效可为原先的两倍，因此麻醉用药时只需用每次剂量的一半即可。中央室容积、V1以及清除率都随年老而降低，输注速率也应为青壮年的三分之一。

4．肌松剂  总的来说，年龄不会对肌松药的药代动力学造成显著影响。如果药物清除依靠肝脏或肾脏代谢，那么药物的作用可能会延长。由此可以预测老年人泮库溴铵清除能力降低，因其主要依赖肾脏排泄。然而泮库溴铵随年老而清除率下降的观点却存在争议。阿曲库铵有一小部分依赖肝脏的代谢和排泄，其老年人的清除半衰期仍有延长，而清除率并没随年龄变化，提示另有旁路清除途径，如霍夫曼消除和酯水解。顺阿曲库铵通过霍夫曼途径降解，因此不受年龄的影响。老年患者维库溴铵血浆清除率较低，年龄相关的维库溴铵作用时间延长可反映出肝肾功能储备降低。

5．局部麻醉药物 年龄对用布比卡因腰麻醉的运动阻滞作用时间没有影响，但是起效的时间延迟，高比重布比卡因溶液扩散增强。使用0.5％布比卡因进行硬膜外麻醉对老年患者的作用时间没有影响，但起效时间缩短，阻滞范围更广。老年患者局部麻醉药的血浆清除率降低，因此在追加给药和采用连续输注时应减少注药剂量和输注速率。使用0.75％罗哌卡因进行臂丛神经阻滞麻醉时，年龄是决定运动和感觉阻滞作用时间的重要因素。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》

— 三节 —

整形外科

手术麻醉

三、颌面部巨大神经纤维瘤

手术的麻醉

（一）病种简介

神经纤维瘤病是一种源于神经鞘细胞分化异常而导致的多系统损害的常染色体显性遗传病。主要临床症状有皮肤和皮下神经纤维瘤、牛奶咖啡斑和雀斑、虹膜错构瘤以及视神经胶质瘤、骨发育异常和智力障碍，还有部分合并中枢神经系统肿瘤以及其他恶性肿瘤。

（二）术前准备

颌面部巨大神经纤维瘤手术时间长，出血量大，可达数千毫升。术前需充分备血。外周留置粗套管针，以备补液输血。需监测有创动脉压力、中心静脉压力，观察尿量。

（三）麻醉特点

全麻注意保护好气管导管。拴好牙线，并贴布胶布，贴小透明塑料膜。眼睛不涂眼膏，贴小透明塑料膜。气管导管套囊用胶布固定在气管导管上并用碘酒棉棒消毒，螺纹管套无菌保护套。在消毒时麻醉医生一直手提螺纹管至

无菌保护套套好。术中注意保温，体位保护。麻醉中可采用控制性降压。应用自体血回收cell-saver可减少异体血输入。降温可增加患者对出血的耐受性。术毕严格掌握拔管指征，只有在患者意识清醒、保护性气道反射完善后方可拔管，并准备好吸引器，随时吸出口腔内分泌物，防止误吸和窒息，防止上呼吸道梗阻。

（四）术后注意事项

如果患者生命体征不平稳，建议回ICU。出血量大注意凝血功能异常和肾功能异常的发生。

四、唇腭裂修复术的麻醉

（一）病种简介

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形。唇腭裂患儿常合并颅颌面畸形或先天性心脏病。患儿的生理特点有慢性鼻溢液，这是由于喂食后反流入鼻咽的缘故，有时很难将其与呼吸道感染的症状区分开。唇腭裂患儿早产发生率较高。早产儿全麻后出现呼吸暂停和心动过缓等并发症的发生率明显高于足月儿，多发生在术中或术后12小时之内。唇腭裂患儿常有喂食困难，致营养不良。婴儿2～3个月时会出现生理性贫血，所以唇裂手术时机在出生后3～6个月为宜，体重达5kg以上，血红蛋白达100g／L以上。腭裂及隐性腭裂宜于1岁左右施行，营养状况良好者，有条件时可尽早手术。

（二）术前准备

术前访视了解患儿是否合并其他畸形。评估有无困难气道。困难气道的最常见原因是下颌发育不良。评估患儿的营养状况和血红蛋白水平。询问患儿术前有无上呼吸道感染。一般认为小儿上呼吸道感染2～4周内呼吸道的应激性均高，至少应在感染症状消失1个月后再安排手术。小儿术前禁食禁饮时间不宜过长。我们认为儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时，术前禁食母乳时间为3小时，术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时，术前禁饮时间为2小时。

（三）麻醉要点

小儿如不能领入手术室的，需要肌注氯胺酮5mg／kg＋阿托品0.01mg／kg（不稀释，混合抽入一支注射器内，为求药量最少注射痛苦小）。小儿如能领入手术室的，可行静脉诱导或七氟醚吸入诱导。术中以异丙酚静脉泵入或七氟醚吸入维持麻醉。小儿气管插管诱导前经静脉注射0.01mg／kg阿托品能有效预防心动过缓。气管导管可选带套囊的导管固定于中线位置并用胶布固定于两颊旁。经鼻插管或经口插管的选择，以腭畸形修复为主的，经鼻插管方便术者操作；以鼻唇畸形修复为主的，要经口插管导管需带套囊，有效密封口腔和气道。最好以

纱条填塞口咽腔，防止口内分泌物及血液流入气道。术中注意失血量，及时补充血容量。手术体位：双肩下垫软枕，头颈略后仰，以保持气道通畅。可以以定压模式施行机械通气，严密监测潮气量、呼气末二氧化碳和血氧饱和度。手术时患儿头部被手术医生占据，头的位置因手术操作而变动。麻醉医生应严密观察，及时发现导管的扭曲、打折、滑脱及接口脱开等异常情况。术毕待患儿清醒出现规律呼吸，保护性气道反射恢复，及有目的性体动，吸净口腔分泌物再拔管。拔管时做好再插管的准备。

（四）术后注意事项

腭裂手术后尽可能减少口咽部吸痰，也尽量不放口咽通气道，以免损伤手术修复部位。术后镇痛只在患儿清醒拔管后，气道保护性反射和通气功能恢复良好后才给予。

五、头颈颌面部显微外科手术麻醉

（一）病种简介

显微外科手术是在手术显微镜和手术放大镜下完成普通肉眼无法实施的手术和操作，其中以小血管吻合技术为基础的局部皮瓣游离移植，在头颈颌面部的手术中应用最为广泛。如面瘫畸形矫正术，带蒂筋膜瓣切取移植术。通常在全麻下完成。手术时间可长达8小时。

（二）术前准备

术前访视评估患者的全身情况，谈话签字，询问是否使用镇痛泵。

（三）麻醉要点

可以采用静脉或吸入维持麻醉，静脉分次追加芬太尼或舒芬太尼。术中使用节约用血技术，等容性血液稀释，控制性降压。控制性降压应在切除病灶时施行，而在主要手术步骤完成后应迅速恢复血压到正常水平。因为微血管吻合完成后，应适当升高血压以保持游离皮瓣有足够的灌注压。注意观察气管导管的位置和深度、有无打褶。保护好眼睛。注意患者保温。麻醉恢复要求迅速平稳，无呛咳。在患者完全清醒，呼吸道通畅后拔管。拔管过程中注意保护新移植的皮瓣。

（四）术后注意事项

术后回恢复室观察。如出现低体温，可用暖风机恢复体温。术后可以使用镇痛泵。

六、除皱术的麻醉

（一）病种简介

除皱术适应于各种原因引起的面部老化。

（二）术前准备

术前访视评估患者的全身情况，谈话签字。

（三）麻醉要点

选择局麻＋镇痛或气管插管全麻。手术经口插气管插管，以酒精消毒面部和气管导管，络合碘洗头。麻醉医生手提螺纹管直至消毒铺巾完毕。台上套气管导管螺纹管无菌套，方可松手。注意气管导管套囊需固定在导管上，导管接头与螺纹管衔接紧密，二氧化碳采样管调整合适角度，不至于打死折。术中可以控制性降压，以减少面部出血。严密监测生命体征与呼吸管路。术后面部包扎紧，只留出眼睛、鼻孔和口唇。等待患者完全清醒，呼吸规律，潮气量足够时，吸净分泌物方可拔出气管导管。面部包扎后将无法进行面罩通气，所以一定掌握好拔管时机。

（四）术后注意事项

术后回恢复室观察。

七、乳房整形手术的麻醉

（一）病种简介

随着生活水平的改善和审美观念的提高，越来越多的女性开始关注乳房的形态。目前乳房整形手术的主要适应证为乳房肥大异常、小乳症异常、乳房萎缩或下垂及乳头和乳晕异常。

乳房重量＞250g或体积＞250ml者为乳房过大异常。乳房肥大异常的整形美容手术有两种，即巨乳缩小术（旨在矫正增生过多的乳腺组织和脂肪组织）和乳房肥大缩小成形术（旨在矫正下垂和发生移位的乳头、乳晕和皮肤组织等）。

乳房先天发育不良者可行隆乳术。自身脂肪组织填充隆乳是抽取患者自身腹部或大腿皮下组织游离移植，但手术复杂，需显微外科技术和设备，推广和应用受到了限制。目前常见的术式为硅胶假体隆乳，具有组织相容性好，排异反应小，手感好，切口隐蔽，组织损伤小等优点。

（二）术前准备

接受乳房整形美容手术的患者多为中青年女性，应注意过敏史、月经情况和有无并存疾病，如甲亢、心脏病等。女性月经期、哺乳期、妊娠期和上呼吸道急性感染期应视为手术禁忌。术前常需对患者立位时双侧乳房的位置形态及预期手术效果进行精确定位。行双侧巨乳缩小术时，若预期切除的乳房组织过多，术前需备血。

术前谈话时，应注意该类患者对手术预期效果的强烈期望，对麻醉及手术的要求常较高，难以接受手术及麻醉意外的后果。应了解患者的具体要求，并详细交待围术期可能出现的各种意外及并发症，取得一致意见后应在麻醉术前协议书中有所体现，签字确认。

（三）麻醉要点

理论上局部浸润麻醉、胸部硬膜外麻醉和全身麻醉均可用于乳房整形美容手术的麻醉。但多数接受该类手术的患者对麻醉和手术存在恐惧心理，并预期接受更舒适的医疗服务，常常要求全身麻醉。全麻静脉诱导，气管内插管，全凭静脉麻醉维持或静吸复合麻醉维持。术中常采取仰卧位，双上肢外展，上半身略抬高以观察乳房自然下垂形态。

由于乳房整形美容手术为体表手术，且外科医师在术中可能复合局部麻醉，因此在维持全身循环状态稳定时，全身麻醉常处于较浅水平，应警惕患者发生术中知晓。除常规麻醉监测项目外，可考虑术中进行麻醉深度监测。

（四）术后注意事项

该类手术的患者多为年轻女性，是术后恶心呕吐的高危人群。术中及术后应警惕恶心呕吐，甚至误吸的发生。术后患者常需胸部加压包扎，可能增加术后低氧血症发生的几率。注意监测。另外应鼓励患者术后早期下床活动。

八、脂肪抽吸术的麻醉

（一）病种简介

肥胖是指人体内脂肪贮量显著超过正常水平，常诊断为脂肪堆积。常用作衡量肥胖分级的指标是体重指数（body mass index，BMI）。BMI（kg／㎡）＝体重（kg）／身高（m）2。BMI≤25kg／㎡为正常，26～29kg／㎡为超重，BMI≥30kg／㎡而体重尚未超过标准体重的100％为肥胖，BMI≥40kg／㎡体重常超过标准体重的100％为病态肥胖。肥胖体型常给脂肪堆积患者带来巨大的心理痛苦，并给生活带来不便，当通过节食和运动等措施减肥无效后，就只好通过手术减肥。

脂肪主要分布于皮下脂肪及脂肪细胞中。而皮下脂肪又称浅筋膜系统脂肪，分为晕层脂肪和板层脂肪。晕层脂肪位于真皮浅层，广泛分布于全身皮下。肥胖患者此层增厚常为正常人的2倍。板层脂肪位于组织深层，在浅筋膜层与肌肉筋膜层之间，非常疏松，常在腹部、髂窝、大转子区、大腿内侧面及臀部堆积。肥胖患者板层脂肪增厚更加明显，约为正常人的8～10倍，呈现肥胖畸形，影响体态。

脂肪抽吸术是利用负压吸引和（或）超声波、高频电场等物理化学手段，通过较小的皮肤切口或穿刺，将预处理的人体局部沉积的皮下脂肪去除，并结合脂肪颗粒注射移植等技术，以改善形体的一种外科手术。脂肪抽吸术属于体形雕塑手术的组成部分，其特点为封闭、钝性、非连续性切割。肿胀负压脂肪抽吸术（suction assisted lipoplasty，SAL）是目前我国开展较为广泛的术式，有较好的减肥和塑形效果。

（二）术前准备

肥胖患者除了体型改变外，多伴有器官生理功能的改变，术前访视时要对呼吸系统及循环系统的功能进行充分评估。肥胖患者的胸腹部堆积大量脂肪，胸部顺应性降低、膈肌升高，功能残气量、肺活量和肺总量减少。由于脂肪组织代谢活跃，肥胖患者为了维持体内PaCO2正常，静息状态下必须维持较大的分钟通气量。体位改变对肥胖患者的肺容量影响非常明显。仰卧位时，肥胖患者的功能残气量进一步减少，加重肺顺应性低下及通气／灌注比例失衡。5％～10％的肥胖患者可能出现低通气及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气综合征（obesity-hypoventilation syndrome，OHS）或匹克威克综合征（pick-wickiansyndrome）。故术前应询问患者是否有夜间打鼾及呼吸暂停情况，对通气条件和插管难易度进行评估，并决定术后是否需要呼吸支持治疗。

肥胖患者的循环血量、血浆容量和心排血量随体重和氧耗的增加而增加，心脏长期前负荷和后负荷增加，最终可能导致左心功能不全。同时，肥胖患者甘油三酯水平增高，缺血性心脏病的发生率增加。还应注意肥胖患者是否合并内分泌紊乱，如糖耐量改变等。还需注意肥胖患者常合并肝功能异常，可能影响经肝脏代谢药物的清除。同时，肥胖患者脂溶性麻醉药物的分布容积更大，单次给药后药物的血浆药物浓度远低于正常人，消除半衰期明显延长，可能导致术后苏醒延迟。

（三）麻醉要点

多部位或复杂的脂肪抽吸术需要在全身麻醉下完成。单一部位或局部小范围的脂肪抽吸术可在无麻醉医师的条件下完成，采用的麻醉方式为肿胀麻醉（tumescent anesthesia）。肿胀麻醉，又称肿胀技术或“超量灌注麻醉”，即将大量含肾上腺及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿、细胞组织间隙分离、压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部麻醉止痛、止血及分离组织的作用。自1987年被首先提出后，经过大量的研究和完善，近10年来在世界范围内得到广泛的应用，尤其是用于吸脂手术，目前已成为脂肪抽吸术不可或缺的组成部分。肿胀麻醉液的配制方法多为在1000ml生理盐水中加入2％利多卡因20～50ml、肾上腺素1mg、5％碳酸氢钠5～20ml。最后利多卡因的浓度是0.05％～0.1％，肾上腺素液的浓度是1：200万～1：100万。有人把此量作为一个单位看待，一般认为最大用量可达4个单位。

肿胀麻醉的主要优点为安全性高，组织损伤轻，失血少，止痛效果较为确切，麻醉时效较长，不需要由麻醉医师实施，但是应用大量的局麻药物仍有发生局麻药物中毒的风险。因此，应在术中严格控制利多卡因用量，始终给予患者吸氧，保证气道通畅，并备有苯二氮草类药物。应用肿胀麻醉技术时，还应注意肿胀麻醉液不会被完全吸出，约有60％～70％的液体会留在体内，类似皮下输

液，会造成第三间隙存留大量的肿胀液、组织液和血液，难以判断患者的容量状况，术中及术后的动脉血气分析有助于判断患者是否存在血液稀释和通气不足。

（四）术后注意事项

脂肪抽吸术后通常会严密包扎创面。面颊部及颈部吸脂术后的患者要注意维持呼吸道通畅，保证氧合。全身麻醉进行胸部及上腹部吸脂术的患者要警惕拔管后出现低通气综合征，应持续面罩吸氧并监测SpO21～3天。大量脂肪抽吸术的死亡率约为2.6／10万，死因主要是肺梗死和脂肪栓塞综合征。肺梗死常发生在术后5天，约有70％的患者可能预后不良。脂肪栓塞综合征常发生在术后72小时内，临床表现与栓塞部位有关。包括呼吸困难、意识障碍和淤点。术后早期活动和围术期抗凝治疗可降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率。一旦发生脂肪栓塞综合征，需要进一步生命支持、预防感染和提高血液乳化脂肪的能力。

九、会阴部整形手术的麻醉

（一）病种简介

男性会阴部畸形矫正术主要针对包茎及包皮过长、包皮过短、小阴茎畸形、阴茎发育畸形、阴茎弯曲和阴茎阴囊损伤等。女性会阴部畸形矫正术则主要针对阴蒂肥大畸形、小阴唇肥大、处女膜闭锁、处女膜破裂、阴道松弛症及先天性无阴道等。

（二）术前准备

术前访视时需注意患者是否合并身体其他部位畸形和功能障碍。会阴部手术前需清洗外阴部，剔除体毛，并用1：3000～1：2000的新洁尔灭溶液坐浴消毒。术前常规禁食水。行先天性无阴道矫正术的患者术前需按照肠道手术准备，术前一天清洁灌肠。

（三）麻醉要点

成人可在局部麻醉或椎管内麻醉下完成手术，小儿则需在基础麻醉或全身麻醉下完成。对于精神极度敏感和紧张的患者，应选择全身麻醉。会阴部手术常采用膀胱截石位，术中要注意神经保护和体位变动对血流动力学的影响。

（四）术后注意事项

术后应注意保持局部清洁，适当应用抗生素，避免感染。行阴茎手术的患者需加用雌激素防止勃起。

十、总结

整形美容手术的麻醉比较其他麻醉亚专业组可能不甚“高、精、尖”，但是整形美容手术部位涉及面广、受术者年龄跨度大、要求高却也给我们提出挑战。

安全有效高质量的麻醉必然带给患者美妙的享受，让他们在美丽蜕变的征途上一路