肿瘤登记是一项系统性、经常性地搜集、储存、整理、分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计制度，是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。近20年来，我国肿瘤发病率呈逐年上升趋势，目前肿瘤在我国城乡居民死因谱中排位靠前。2021年四川省健康白皮书显示，四川省肿瘤发病率和死亡率分别为259．83/10万和174．48/10万，其中肿瘤位居大类死因的第二位，肿瘤疾病负担严重。掌握肿瘤流行特征信息是制定卫生事业发展规划、肿瘤防治策略与对策、科研方向及评价防治效果的科学依据。

随着《健康四川2030规划纲要》、《四川省防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》、《健康四川行动委员会关于印发健康四川专项行动方案（2020－2030）的通知》、《乐山市慢性病防治中长期规划（2017—2025）》等系列文件逐步实施，全县肿瘤登记工作不断发展、新形势下面临更多挑战。我县于2015年启动肿瘤随访登记工作，由于地处农村地区、人群接受程度低，健康教育宣传力度不够，信息化程度差异，工作仍存在诸多不足。因此为加强我县肿瘤发病、死亡登记及随访工作的规范化管理，提高登记质量；为制定癌症防治策略提供参考依据，特制定本方案。

一、工作目标

（一）健全符合我县社会经济水平的肿瘤随访登记报告制度，反映城乡居民肿瘤发病、死亡、生存状态，提供肿瘤防治需求信息。

（二）加强信息化建设，围绕肿瘤，实现多源数据采集、交换、共享，实现数据实时分析。

（三）明确各级职责，科学管理、指导、开展辖区工作。

（四）开展肿瘤登记逐级培训，提高肿瘤登记人员专业水平。

（五）加强规范化建设，使登记流程制度化，登记质量逐步达到全国肿瘤登记规范要求。

二、实施范围

全县各级各类医疗机构。

三、工作内容

（一）健全肿瘤登记系统、完善相关工作制度

进一步健全肿瘤登记随访系统，完善县－镇－村三级肿瘤登记报告网络，制订肿瘤新发/死亡病例登记报告、随访实施细则（包括报告程序、核实和随访、职责分工、组织保障措施等），制定工作、培训和质控计划，提升数据报告质量，以保证工作长期正常、有效运行。

（二）加强信息化建设，实现数据交换和实时分析

加强登记人员对肿瘤登记平台的操作学习，及时将信息录入、导入新平台，充分利用死因数据库、医保数据、门诊日志、电子病历、个人健康档案等信息平台，获取肿瘤患者的相关信息，实现数据多维、实时分析。

（三）开展能力建设

实行分级管理、分级培训。肿瘤登记处工作人员参加省市相关培训，同时组织辖区内二级培训，进一步提高工作人员的专业水平和业务能力。今年全面铺开村医生随访培训工作，培训基本内容应包括肿瘤新发病/死亡病例/人口资料的收集技术与方法、肿瘤现患病例的随访沟通技巧、肿瘤分类与编码、登记资料的整理和分析、登记平台使用等。

（四）肿瘤新发、死亡病例及人口资料的收集

1．收集范围

肿瘤病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD－10编码为C00．0－C97）、原位癌（D00．0－D09．9）和中枢神经系统良性肿瘤（D32．0－D33．9，D42．0－D43．9，D45－D47．9）的新发病例、死亡病例。

应当注意，肿瘤登记应报告原发肿瘤，发现转移癌应尽量查清其原发部位。若仅知道继发部位不知道原发部位，则登记为原发部位不明病例（ICDO3编码为C80．9），其他信息按继发部位肿瘤信息报告。

2．新发病例资料

要求所有医疗机构对所有接诊的报告范围的病例（不限户籍地）均需报告。

报告内容：见《居民肿瘤病例报告卡》（见附表1）。

（1）县级医疗机构与其他专科医院：报告本院诊治的所有报告范围内肿瘤病例。由医院信息系统和病案首页每月定期导出肿瘤发病和死亡信息，次月5日前上报登记处完成查重工作后进行当月数据录入，原始记录自留用于病例信息核查。

（2）镇卫生院（社区卫生服务中心）：对接诊和治疗的肿瘤病例，由首诊医生填写《居民肿瘤病例报告卡》，或由医院信息系统和病案首页每月定期导出肿瘤发病和死亡信息，次月5日前完成当月数据录入和报送至当地肿瘤登记处，原始记录自留用于病例信息核查。

（3）村（社区）卫生室：主动搜索辖区内的新发和死亡肿瘤病例，填写“肿瘤登记月报表”（见附表3），并及时报送乡镇（社区）医院，由乡镇（社区）医生核实情况后填写《居民肿瘤病例报告卡》，报告的《居民肿瘤病例报告卡》应在次月5日前录入相关登记平台，原始记录自留用于病例信息核查。

（4）县肿瘤登记处：收到报告卡片或相关记录后，应及时将未录入登记平台的数据导入系统；及时审核“挂起”、“可疑重复者”、“内部一致性”“多原发核查”等待审状态的记录，发现漏填、逻辑错误或内容可疑者，及时对照上报原始数据或向报告者核实，完成审核；定期抽取一定比例的报告卡进行审核；剔除非上报范围肿瘤病例。

县肿瘤登记处人员定期收集死因监测数据（包括死于肿瘤或非肿瘤原因的肿瘤病例）、医保、社保及病案首页等其他来源的信息，与肿瘤发病数据库核对，对发病数据库没有的病例，及时反馈到所属社区（乡镇）进行核实、调查，补填《居民肿瘤病例报告卡》，并录入登记平台。

4．死亡资料

（1）被动获得：县肿瘤登记处通过死因系统，定期获得辖区居民肿瘤死亡病例资料（包括死于肿瘤或非肿瘤的肿瘤病例），通过登记平台进行匹配，若平台已有该患者，平台直接补全患者的死亡信息；若平台无该患者，将患者信息反馈到所属社区（乡镇）进行追溯调查，尽量获得发病和诊断的全部信息，补充填写《居民肿瘤病例报告卡》，并由相关人员及时录入登记平台。

（2）主动获得：通过随访，获得患者死亡信息，填写《肿瘤病例随访登记表》，并及时录入登记平台。

（五）肿瘤病例的随访

肿瘤随访是肿瘤登记工作中的重要内容之一，通过随访可以了解肿瘤患者的愈后、转移情况、远期疗效追踪、生存状况等。

1．随访目的

掌握肿瘤患者的生存状况，核对、补充原始信息，评估肿瘤防治措施的实施效果。

2．随访范围

从登记开始的全部存活病例。

3．随访责任人

由基层医疗机构负责随访工作。

4．随访内容

肿瘤登记人群随访的内容包括患者基本信息和结果信息，参见《肿瘤病例随访登记表》（见附表4）。

5．随访工作流程

（1）首先进行被动随访，将死因系统的肿瘤死亡病例导入肿瘤新平台进行匹配，确定为死亡的病例，系统自动补全随访信息，不再随访，此项工作由县级登记处完成。

（2）对没有死亡信息的病例，将病人的基本信息录到《肿瘤病例随访登记表》上，通过电话或家访等方式，对患者进行随访。对于一些长期接受门诊治疗或定期复查的患者，每次上报等登记数据，可作为一次随访，并导入系统，更新随访信息。

（3）信息更新：每次随访完成后要及时将所获的信息录入平台，更新系统数据。

（4）随访终止：对于连续三年失访患者可以终止随访。

6．随访频率

对存活病例要求每年至少随访一次。

7．随访注意事项

（1）随访时要礼貌、友善；在家访时，最好由当地干部或村医生陪同，注意保护病人隐私，随行人员不宜过多。

（2）随访结束时要对被随访人的合作表示感谢，同时对以后仍需随访的患者，必要时给出下次随访的大致时间并确认联系方式。

（3）随访时应对基本信息进行核对、补充，并记录随访信息。

（4）对失访对象要查找失访原因，不能简单地加以剔除，要求失访率小于10％。

（六）资料的编码及录入

收集到的肿瘤登记报告卡，登记处应采用《国际疾病分类肿瘤学分册》第3版（ICD－O－3）对病例进行编码。规则为：解剖学编码（4位数，其中字母1位，数字3位）、形态学编码（4位数）、行为学编码（1位数）及分级编码（1位数）。采用中国肿瘤登记平台对肿瘤登记报告卡进行录入，同时将既往未导入旧平台数据（主要是CR4数据和成都市自建平台的数据）导入肿瘤新登记平台，以保持登记处数据的连贯性和完整性。

（七）资料的审核、分析及上报

县肿瘤登记处及时处理平台中需要审核数据，并每年在系统中抽取一定数量的报告卡（不低于20张，不足20张全部抽查），通过电话复核。通过电话复核，对复核有误的信息及时进行修改。根据国家和省市要求，整理、上报相应年度数据。

各级肿瘤登记处每年完成年报分析，主要内容包括：肿瘤登记机构介绍，登记地区及人口描述，登记的肿瘤分类，登记资料质量评价，分性别、年龄组、部位恶性肿瘤发病率、死亡率、中标及世标发病率和死亡率、截缩率、累计率等，前10位肿瘤的发病、死亡及标化率，以及年度报告常用的一些统计指标等。

（八）肿瘤登记资料的保密性与数据备份。

《肿瘤登记管理办法》专门对肿瘤资料保密作出规定：“各肿瘤报告单位及有关研究机构在利用肿瘤登记报告时，应当遵从国家法律法规和有关规定、伦理学准则、知识产权准则和保密原则，对个案肿瘤病例信息采取管理和技术上的安全措施，保护患者隐私和信息安全”。

为加强数据管理、避免数据丢失，各级机构应至少每季度进行一次数据备份工作，并由专人负责。

四、项目组织实施

（一）组织机构

肿瘤登记工作在夹江县卫生健康局统一组织领导下开展，成立县肿瘤登记处，挂靠在县疾病预防控制中心，负责全县肿瘤登记随访工作。

（二）工作职责

1．县肿瘤登记处：负责制定工作方案和计划的具体实施，收集信息、数据审核、分析与上报、管理对象的随访及质量控制、对人员开展培训和督导，以及与医疗机构及相关部门的协调等。

2．各级各类医疗机构：负责本院肿瘤登记信息的收集、核实、上报，县人民医院同时要提供诊治技术支持。

3．基层医疗机构：负责肿瘤登记信息的收集、核实、上报，对辖区内所有存活病例进行随访等。

五、质量控制

（一）制度保障

1．管理制度

县卫生健康局将此项工作作为今年的绩效考核内容；县肿瘤登记处要落实肿瘤报告管理制度；医疗机构应建立健全肿瘤报告管理制度，完善填报网络，将此项工作纳入医院综合考核内容，明确相关科室职责，由专人负责全院肿瘤资料的收集、整理、上报等工作。

肿瘤原始资料须长期保存，录入后的数据应使用有效方式备份保存。信息数据使用，应按照信息管理的有关规定和制度执行。

2．人员培训制度

县肿瘤登记处每年定期对辖区内医疗机构的肿瘤资料报告人员、临床医生、村医、社区医生有针对性地进行业务知识培训。培训基本内容包括肿瘤数据收集、患者随访、报告卡填写、肿瘤编码、网络上报等。

县肿瘤登记处应尽可能培训到村医/社区医生，或开展重点轮训，比如3年之内辖区内所有的村医/社区医生均有受到过县登记处的肿瘤随访登记培训。

3．例会制度

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每季度召集村医（社区医生）开展工作例会。例会主要内容应包括新发患者资料收集流程、患者随访工作、已报数据质量反馈、现存问题明细等。

4．信息交换或共享制度

县肿瘤登记处每月或每季度与死因登记、医保、社保等多部门进行数据获取（交换或共享）。并将获得的信息，及时反馈给相关医疗机构进行查漏、补缺或更正。

（二）考核评估

县卫生健康局要建立绩效考核、质量评估、结果通报制度，评估肿瘤资料的数据质量。考核评估指标主要为粗发病率、粗死亡率、死亡发病比、病理诊断确认比例、只有死亡医学证明书比例等。

1．考核方式

一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式，县肿瘤登记处对本辖区内医疗机构的考核评估，对辖区内部全部报告单位的考评每年1—2次，医疗机构内部至少每季度考评一次。所有考评均需有书面记录。

2．考核内容

主要包括组织管理、信息化建设、培训情况、报告质量、资料分析与利用等综合评价指标。

3．考核指标

评价指标包括以下几个方面：

组织管理：包括制度建设与落实、经费保障、机构建设、岗位职责、人员配备及稳定性等。

人员培训：包括培训内容、培训次数、培训人数、培训记录等。

报告质量：包括卡片填写质量、粗发病率、粗死亡率、死亡发病比、病理诊断确认比例、只有死亡医学证明书比例等。

六、督导与评估

（一）督导安排

县肿瘤登记处每季度对辖区内承担肿瘤随访登记工作的责任报告单位和责任报告人的工作进行至少一次督导；并接受国家级督导、检查。

（二）督导方式

采取查阅文件、原始资料，听取工作报告，现场抽取登记和随访卡片，查看登记平台等方式进行。

（三）督导内容

肿瘤随访登记流程的建立、工作制度、人员的培训、资料收集、审核及报告、报告质量等。

七、关于本方案的其他说明

本实施方案为全省各相关机构开展肿瘤随访登记工作提供指导，更详细的内容可参照由全国肿瘤登记中心编写的《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》。