作者：北京大学第三医院核医学科 张卫方

病史及检查目的：

患者女性，67岁，因“高血压8年，加重4年”入院。患者8年前开始出现高血压，多与情绪有关，血压最高达220/160mmHg，伴明显头晕、头痛、手足搐搦，4年前高血压阵发性加重，伴头痛、心悸和多汗，行双侧肾上腺CT扫描未见异常。患者自发病以来一直口服降压药治疗，血压控制不佳。实验室检查：尿多巴胺1564μg/24h（参考值120.93-330.59μg/24h），尿去甲肾上腺素361μg/24h（参考值16.69-40.65μg/24h），尿肾上腺素25μg/24h（参考值1.74-6.42μg/24h），尿3-甲基4-羟基苦杏仁酸(VMA)115.7mg/24h（参考值1-5mg/24h），临床怀疑副神经节瘤所致继发性高血压，为进一步定位病灶行锝标生长抑素受体显像（图1、图2）。

图1

图2

静脉注射99mTc-奥曲肽1小时后行前、后位全身平面显像（图1）示：甲状腺、肝、脾、双肾及膀胱呈显像剂生理性分布，双肾间可见一团片状示踪剂摄取增高灶，其余部位未见明显异常。进一步行腹部SPECT/CT显像示：平面显像所示双肾间示踪剂摄取增高灶位于双肾中上部水平腹膜后，相应部位CT见类圆形软组织肿物影，直径为2.5cm，边界基本清晰（图2）。

检查意见：

腹膜后99mTc-奥曲肽显像阳性病灶，考虑副神经节瘤可能大。

临床最终诊断：

图3

病例相关知识及解析：

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL），主要合成和分泌大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺，引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。肿瘤位于肾上腺称为嗜铬细胞瘤，位于肾上腺外称为副神经节瘤，其中嗜铬细胞瘤占80-85%，副神经节瘤占15-20%。本文主要介绍副神经节瘤。副神经节瘤可起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，其中85%发生在横膈以下，最常见部位是下腔静脉与左肾静脉的交汇处（此处有Zuckerkandl器，为含嗜铬细胞最多的副神经节），多数有功能（分泌儿茶酚胺）；也可来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节，大多数无功能。

副神经节瘤组织学特点与嗜铬细胞瘤相同，肿瘤包膜可有可无，镜下瘤细胞排列呈小梁状、巢状、或者弥漫分布，巢间血窦丰富，细胞多角形、圆形，偶可呈梭形，大小一致或悬殊，胞质丰富淡染或嗜双色。嗜银染色显示瘤细胞之内有针尖样棕色颗粒。免疫组化染色瘤细胞Vimentin阳性、CgA、NSE、Syn、NF等神经元性标记物以及5-羟色胺、胃泌素等激素样物阳性，支持细胞S-100染色阳性。

高血压为本病最主要的症状，发生率80-100％，阵发性高血压为本病的特征，头痛、心悸、多汗称为所有嗜铬肿瘤的三联征，对诊断有重要意义。患者血压升高可由情绪激动、体位改变、创伤、大小便、灌肠、造影、麻醉诱导剂等诱发。收缩压往往达200～300 mmHg，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗、心动过速、胸闷、心绞痛、心律失常等。实验室检查尿中儿茶酚胺及其代谢产物增高，如本例患者尿中肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物香草扁桃酸(VMA)的升高使诊断成立。

放射性核素标记的间碘苄胍(meta-iodobenzyl-guanidine，MIBG）显像是传统的嗜铬细胞瘤诊断方法。MIBG是儿茶酚胺类似物，可引入体内参与儿茶酚胺的代谢过程，故可用来诊断PPGL，相关内容平台上病例16、病例106报道过。123I-MIBG显像对于诊断嗜铬细胞瘤的灵敏度和特异性分别为77%～90%和95%～100%,而对于副神经节瘤灵敏度不高（56-75%），可能与部分副神经节瘤无分泌儿茶酚胺功能有关。另外有研究指出MIBG对琥珀酸脱氢酶（Succinatedehydrogenase，SDH）基因种系突变的PPGL检出率不高，包括大部分副神经节瘤和小部分嗜铬细胞瘤。奥曲肽（octreotide，OC）为内源性生长抑素类似物，能与神经内分泌肿瘤表面的生长抑素受体(somatostatin receptor，SSTR)特异性结合，其放射性标记物常用于诊断及治疗神经内分泌肿瘤。SSTR是一种糖蛋白，目前所发现的SSTR亚型有5 种，其中SSTR2在80%的神经内分泌肿瘤中过度表达，因此成为了最常应用的显像靶点[1]。奥曲肽与SSTR2高度亲和。PPGL作为神经内分泌肿瘤，细胞表面过表达特异性的SSTR，其中嗜铬细胞瘤表面主要以高度表达SSTR3为主，副神经节瘤以SSTR2为主，因此奥曲肽显像对副神经节瘤诊断敏感性高于嗜铬细胞瘤[2]，且研究提示，奥曲肽显像诊断副神经节瘤敏感性高于MIBG显像[3]。

放射性核素标记的生长抑素受体显像中，垂体、甲状腺、肾脏、肝脏和脾脏等脏器有明显的生理摄取，除此之外，在副脾，感染，甚至胰腺钩突可以出现假阳性的摄取；而对于小于1cm的病灶灵敏度较低，会出现假阴性结果，另外对于分化较差、尤其是Ki67指数较高的神经内分泌肿瘤，摄取程度较低，反映了生长抑素受体在这些肿瘤中的去表达。而对于这类分化较差的神经内分泌肿瘤，FDG显像具有更好的诊断效能[4]。因此在生长抑素受体显像当中，阴性结果并不能除外神经内分泌肿瘤的诊断。

本例患者特征性的临床表现为阵发性高血压，实验室尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，但病程中肾上腺CT检查未发现占位，临床考虑为有分泌功能的副神经节瘤。为了提高病灶检出率，行生长抑素受体显像，随后手术病理结果证实为副神经节瘤。目前对于具有嗜铬肿瘤临床表现的患者，可首选MIBG显像除外嗜铬细胞瘤，结果阴性时行奥曲肽显像进一步除外副神经节瘤。