近日，《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整版正式于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步在线发表，本文对“糖尿病肾病诊疗”相关内容进行了整理，与各位老师分享。

筛查篇

我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因，有数据表明，我国40岁之前诊断为2型糖尿病的患者，罹患糖尿病肾病的风险明显更高。

筛查时机——确诊应立即筛查：指南指出，在2型糖尿病诊断之时，即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次。

筛查内容应包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病，长远来看可节省医疗费用。

诊断篇

1.诊断依据

糖尿病肾病的临床诊断是根据持续存在的UACR增高（推荐采用随机尿测定UACR）和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD。

2.对疾病严重程度进行评估

确诊后应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表1）。例如，糖尿病患者eGFR为70 ml/min/1.73m^2、UACR为80 mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展风险为中风险，应每年复查1次。

表1 CKD进展风险及就诊频率

3.以下情况考虑转诊至肾病科

活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；

短期内eGFR迅速下降；

不伴糖尿病视网膜病变（DR，特别是T1DM）；

短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者，常规行肾脏穿刺活检。

治疗篇

应对糖尿病肾病患者进行综合管理，如对不良生活方式进行调整、对危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）进行控制及糖尿病患者教育。

1.改变不良生活方式

如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2.营养管理

对未开始透析的糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量为0.8g/kg/d，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3.控制血糖

推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。

SGLT-2i：研究显示，SGLT2i有降糖之外的肾脏保护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45ml/min/1.73m^2的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。

GLP-1RA：研究显示，GLP‑1RA能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险，可以考虑在eGFR≥30ml/min/1.73m^2的患者中使用。

肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

4.控制血压

合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80mmHg以下。

表2 ACEI、ARB药物的使用建议

其他药物：醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。

5.纠正血脂异常

首要目标为降低LDL-C

应依据患者ASCVD的危险高低，将LDL-C降至目标值。

表3 不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标（mmol/L）

治疗方案

临床首选他汀类调脂药，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。

若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布4-6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险。

ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL‑C降至所需目标值，则可考虑将LDL‑C较基线降低50%作为替代目标。

LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。

6.透析治疗和移植

当eGFR＜30ml/min/1.73m^2时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。

随访与转诊篇

1.随访建议

患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3-4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。根据病情的严重程度确定患者的随访频率。

2.转诊时机

出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾病科：

糖尿病肾病进展至4-5期，考虑肾脏替代治疗；

临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。

参考资料：中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.