脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)后神经源性肠功能障碍对患者身心健康和生活质量的严重影响, 目前越来越受到国际关注. 但国内对此尚未普遍开展. 中医理论在SCI及SCI后出现的排便异常尚未作相关总结. 现有研究中医药对肠道自主神经系统已经成熟, 其有效性获得国内外普遍承认, 并较药物更易接受. 为SCI肠功能障碍的研究打下基础. 但目前国内对SCI后排便异常缺乏专业认识、项目资助和人员管理, 临床研究欠规范, 中医理论有待完善. 现主要针对SCI神经源性肠功能障碍出现的排便异常, 在中医病名、病机、主要方法、有效性、优势及存在问题作一综述.

Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury (SCI) has a significant impact on both patients' physical and mental health, severely impairing their quality of life. Although this condition has attracted wide attention in the world, there have been few studies on it in China. So far, the theory of Chinese medicine for the treatment of SCI and neurogenic bowel dysfunction after SCI has not been established. Fortunately, Chinese medicine for the treatment of gastrointestinal autonomic nervous system dysfunction has been recognized. The finding that Chinese medicine is effective in the treatment of bowel dysfunction and can improve patients' quality of life lays a foundation for further studies on neurogenic bowel dysfunction. In this paper, we review recent advances in treatment of neurogenic bowel dysfunction after SCI by Chinese medicine.

我国古代对脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)病名病机的完整认识始于《灵枢·寒热病》, 其中记载"身有所伤血出多及中风寒, 若有所堕坠, 四肢懈惰不收, 名为体堕"[1]. 古人对神经源性肠功能障碍(neurogenic bowel dysfunction)从督脉论病, 《难经·二十八难》云: "督脉者, 起于下极之命, 并于脊里, 上至风府, 入属于脑"[2], 认为肾开窍于二阴而司二便, 肾阳不足气化失司则致二便潴留或失禁. 但对SCI肠功能障碍病机及辨证论治并无专门论述, 主要将其归于便秘或泄泻辩证. 国内临床内科治疗中, 针灸、腹部推拿、穴位注射、汤药口服及中药灌肠仍占较大比例, 现代多与康复盆底肌训练等综合治疗, 疗效显著. 可见中医药在SCI肠功能障碍的国内运用存在优势, 并逐渐融入多学科结合的综合治疗策略. 但在如今电针、中药成为国外功能性胃肠病热点研究时期[3], 却极少涉及腹部按摩、中药使用, 临床研究主要为个案报道, 无法评估疗效[4-6]. 为何中医药在国内SCI临床发展得到疗效支持, 却无法在国外推广; 为何在国际中医药的胃肠道功能性疾病疗效获得赞同, 却难以在SCI肠功能障碍开展研究. 我们将整理SCI肠功能障碍病名、病机、辩证、治疗方法变化及疗效, 对中医药在SCI肠功能障碍研究的发展优势和困难总结分析.

SCI肠功能障碍的病因和病机(病位、病理因素、病理性质、病理变化)总结, 均建立在中医对SCI认识的基础上.

与SCI相关的中医病名最早见于《灵枢·寒热病》的"体堕", 因其症状"若有所堕, 四肢懈堕不收"命名. 《素问·痿论》与SCI相关病名有"痿留"、"肉痿"、"脉痿"、"筋痿"、"骨痿", 其他相关的病名还有"亸"、"痿易"、"痿躄"主要指肢体筋脉迟缓、软弱无力, 不能随意运动, 或伴有肌肉萎缩, 或筋急而挛. 现代总结为"痿症"并沿用至今. 故中医对SCI病名的确定主要来源于SCI各期症状和脏腑病理性质. 中医对SCI并发的大便异常, 仍按症状命名、病理性质, 归于中医内科的"便秘"或"泄泻"范畴, 故无单独病名, 但后人针对SCI肠功能障碍的特殊病因, 对其病机进行详细总结.

根据损伤部位, SCI肠功能障碍病因归为督脉损伤, 故病位在督脉. 病机概括为督脉受损, 肾阳不足. 《难经·二十八难》云: "督脉者, 起于下级, 并于脊里, 上于风府, 入属于脑", 提示古人已经认为SCI, 主要为脊里的督脉受损. 《素问·骨空论》认为督脉"贯脊, 属肾". 督脉又为"阳脉之海", 故督脉损伤则致肾阳不足. 肾开窍于二阴, 司二便, 故SCI并发二便潴留或失禁乃肾阳不足, 气化失司所致. 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰: "伤损腰痛, 脊痛之症, 或因打扑, 瘀血留于太阳经中所致. "因此SCI, 涉及督脉、膀胱经损伤, 病位在肾, 肾阳不足这一病机贯穿SCI的全过程, 并决定疾病性质.

SCI造成的肠功能障碍病位在肾与大肠. 从经络-经络、脏腑-经络功能联系, 督脉受损, 则手足三阳经阳气不足, 气血化生缺乏, 则足阳明胃经、足太阴脾经在腹部所过之处温煦、濡养皆不足, 以致肠道气损津亏. 或气虚血滞、气滞血瘀, 血不行则为水, 导致湿盛泄泻, 甚至久泻伤气, 气失固摄, 造成滑脱. 早期患者正气尚盛, 气虚血滞, 而"大肠主津"功能异常, 津液代谢不利, 故早期多为虚实夹杂, 气虚血瘀, 水湿内停. 水湿内停者, 久郁化火可转化为湿热, 使秽浊之物不能排出. 患病不久即元气大伤, 气血亏虚, 肠燥津亏, 故中后期多为虚证. 若正气已虚, 水湿之邪留恋不去, 仍可造成脾虚湿热的虚实夹杂证(图1). 此外, SCI对患者造成严重精神创伤, 情志失调, 肝气郁结, 壅滞肠道, 而形成便秘. 病理因素则与气、血、湿、热、虚有关. 证型实证以瘀热内结、气滞型多见, 虚证以气虚型、血虚型、阳虚型多见, 并相互转化.

中医药在SCI肠功能障碍的运用, 古代以针灸、中药汤剂、推拿、中药栓剂和灌肠相结合为主, 在以上方法都无效的基础上也采用手工排空的方法. 前三者可用于SCI后出现的便秘和大便失禁, 后三者主要针对便秘. 这些方法至今在国内外仍然使用. 近10年(2002-10/2012-10)国内SCI并发症的研究中, 虽然在肠功能障碍所临床研究开展较少, 但中医药在SCI后肠功能障碍的临床报道占有较大比例[中医药(中药+针灸): 14.29%, 康复训练: 7.94%, 手术治疗: 6.35%, 西药: 1.59%](图2). 20世纪末国外调查示: 约1/3的SCI患者认为SCI稳定后直、结肠功能障碍比膀胱及性功能障碍对身心健康的影响更严重, 其中41%患者认为排便功能障碍是中等或严重影响寿命的问题[7]. 目前国内外大量研究已证明针灸、中药在促进胃肠蠕动, 促进排便的有效性, 因此在神经源性肠功能障碍的诊治刻不容缓. 以下介绍目前中医药临床试验结果, 并通过物理治疗循证数据库量表(physiotherapy evidence database score, PEDro score)[8,9]评估临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)文献质量(表1-3). PEDro量表总分10分, 9-10分: 极好, 6-8分: 好, 4-5分: 一般, 3 d: 15.3%/53.4%. 首次排便情况: 使用缓泻剂: 18.4%/67.2%, 排便困难: 24.6%/65.5%, 排便费时: 27.6%/68.9%, 大便干结: 12.3%/62.1%, 有残留感: 16.9%/56.9%刘红敏等[46]125Downs & Black =13研究对象: 平均年龄: 32岁; 范围: 7-71岁; SCI平面: 颈段15例, 胸段17例, 胸腰段48例, 腰段45例 治疗方法: 瘀热内结型: 大成汤加减, 气滞型: 六磨汤加味, 气虚型: 黄芪汤加味, 阴虚型: 增液承气汤加味 观察指标: 腹胀便秘症状78例患者腹胀便秘症状消失, 47例患者腹胀便秘症状明显减轻徐明春等[51]12Downs & Black =11研究对象: 平均年龄: 37.5岁; 范围: 20-55岁; SCI平面: 胸髓损伤9例, 腰髓损伤3例 治疗方法: 针刺, 口服中药, 模拟定时排便和手指直肠刺激的方法 观察指标: 排便次数及腹部伴随症状2 mo后10例患者可每1-2 d排便1次, 无效2例, 有效率83.3% 2.1 针灸及传统相关技术的运用

针灸传统理论在SCI肠道功能障碍从脏腑辩证、经络辩证角度, 对病机已有全面的认识. 在治疗上即可补肾培元以治本, 选取关元、命门、肾俞等; 又能行气活血, 选用足三里、合谷等改善腹胀、腹痛等症状; 还可通过针刺百会、印堂、三阴交等, 宁心安神, 调节情绪. 《灵枢·寒热病》曰: "取其小腹脐下三结交. 三结交者, 阳明、太阴也, 脐下三寸关元也". 《灵枢·经脉》曰: "足少阳之别, 名曰光明, 去踝五寸, 别走厥阴, 下络足跗. 实则厥, 虚则痿躄, 坐不能起. 取之所别也. "《灵枢·癞狂病》曰: "骨酸体重, 懈惰不能动, 补足少阴. "《灵枢·口问》曰: "筋脉懈惰则行阴用力, 气不能复, 故为亸. 因其所在, 补分肉间."《灵枢·根结》曰: "故痿疾者, 取之阳明, 视有余不足."古人所选穴位包括关元、光明等特定穴, 以及阳明经穴, 治在补肾、补其分肉.

从国内研究得出目前临床取穴多为华佗夹脊穴、膀胱经背部一侧线(脏腑俞穴、腰骶部穴位)、脏腑募穴, 以及足三里等在排便功能调节的特效穴[13-16]. 研究穴位的使用频次, 发现主穴使用频次为: 大椎25次, 命门25次, 背俞穴22次, 夹脊穴20次, 关元18次, 中极14次, 气海11次; 配穴使用频次分别为: 足三里22次, 环跳17次、三阴交17次, 阳陵泉16次, 合谷14次, 八髎13次, 曲池13次, 太冲12次, 委中12次, 阴陵泉11次, 外关10次, 悬钟10次, 承山8次, 解溪7次、伏兔6次, 涌泉5次, 太溪5次[17]. 温萍等[14]对75例胸腰椎骨折造成SCI并发便秘患者, 进行穴位注射(维生素B1 100 mg+维生素B12 1.0 mg)双侧足三里、内关, 连续7次(1次/d)后, 24例患者腹胀、腹痛消失, 正常排气、排便, 仅6例腹胀腹痛仍存在, 无自主排便. 杨涛等[15]对30例SCI后大便失禁患者进行长针深刺次髎、会阳, 加电针刺激(20-40 Hz)30 min, 2 wk后, 23例患者大便控制. 余瑾等用对60例SCI后便秘患者在基本康复治疗基础上采用隔盐隔玉灸神阙、命门法, 治疗2 mo后参考《美国成年脊髓损伤患者神经源性肠道功能障碍的处理指南》[18]评估排便功能, 治疗后治疗组排便障碍评分低于对照组(P≤0.05), 提示隔盐隔玉灸神阙命门能较好地改善SCI康复期便秘, 有助于SCI后排便功能的重建[19].

中药制剂形式多样, 选择灵活, 可兼顾多组症状. 汤药在选药和药量控制运用灵活, 可根据肠道功能障碍程度变化, 以及腹胀腹痛、焦虑、失眠等伴随症状加减药味、药量. 中成药(如丸剂、口服液)与汤药相比, 服用剂量小, 可适用于胃肠道传输均减弱, 表现为胃胀、食欲减退的患者. 中药栓剂多为蜜煎导方, 除了具有直肠局部刺激作用, 还可养阴润肠通便. 在汤药选方配伍上, 清代叶天士在便秘的治疗原则较系统, 其中《临证指南医案·肠痹》总结为: "若燥屎坚闭, 则有三承气、润肠丸、通幽汤及温脾汤之类主之......斯时胃气未复, 元气已虚......用蜜煎导法, 设不通爽, 虚者间二三日再导, 余见有渐导渐去燥粪五六枚, 或七八枚, 直至二旬以外第七次, 导去六十余枚而愈者"[20]. 对于SCI后便秘, 现代中医伤科认为选方难处在于既要解除了患者肠道症状, 又要为骨伤疾病的治疗创造了良好的条件. SCI这类患者元气大伤, 体质羸弱, 不宜攻下, 故中期应治以补肾通络, 润肠通便[21]. 在辨证选方过程中, 瘀热内结者多选用承气汤加减[22], 因元气大伤, 以肾阳不足为主者, 可用大成汤合五苓散加味, 肾阴不足、肠燥津亏者可用化瘀通脉方合六味地黄汤或复元活血汤加减[23,24], 气滞型便秘可用六磨汤加减, 以气虚为主者宜健脾升阳、润肠通便, 可选黄芪汤或补中益气汤加减, 血虚型可用润肠丸加味或麻子仁丸加减, 阳虚型可选济川煎加减[21,25,26].

目前少量国内研究者针对SCI便秘研制出相关中成药口服液. 王建伟与吴毛等[27,28]采用院内制剂"脊髓康"口服液(黄芪30 g, 当归、赤芍各12 g, 川芎、水蛭、制军、泽兰、泽泻、炒枳实、厚朴、肉苁蓉、仙灵脾、地鳖虫、茯苓、车前子各10 g, 蜈蚣1条), 对SCI后便秘患者治疗, 72.2%患者在服药后2-6 h内腹痛及大便不畅症状缓解, 4 wk后50%患者有便感、能自主控制排便. 针对SCI病程变化证型的改变, 早期使用化瘀通脉口服液, 中晚期加用益肾养肝口服液或六味地黄丸, 88.2%患者(15/17)转归良好[23]. 国外研究者发现藏药Padma Lax(2片/d, 顿服, 持续8 wk), 可使SCI(C3、C4、L3)损伤后肠功能障碍出现的便秘、腹胀等症状明显改善[4].

古人对大便燥结, 用承气汤、更衣丸等均无效者, "先以胆汁或蜜煎导之, 俟粪既至肛门"(《临证指南医案·便闭》). 仍就无效者, "令病者亲手以中指染油, 探入肛门内, 将燥粪渐渐挖碎而出, 中指须要有指甲者为妙. 竟有大便一次, 燥粪挖作百余块而出者."《临证指南医案·便闭》可见宿便也是导致肠道气滞的继发性病因. 古人使用的栓剂主要为蜜煎导方. 国内器械灌肠首见于明·虞抟的《医学正传》, 并自创肠溶剂, 虞氏"令侍婢口含香油, 以小竹筒一个套入肛门, 以油吹入肛内. 过半时许, 病者自云'其油入肠内, 如蚯蚓渐渐上行', 再过片刻许, 下黑粪一二升止, 困睡而安"[29]. 现代针对SCI后便秘患者国内外仍主要使用甘油灌肠剂通便[6], 国内黄术灌肠液、牙皂蜜煎剂、肠毒清等中药煎剂作为补充治疗, 也起到良好的即时效果[30-32].

现代中药药理研究也进一步证明了中药复方标本兼顾的优势. 丹参有抑制神经细胞凋亡、抑制兴奋性氨基酸毒性、抑制脂质过氧化和自由基产生、诱导干细胞分化的作用, 以达到中医理论"活血化瘀"、"去瘀生新"的作用[33-36]. 汉防己中的汉防己甲素凋亡调控基因的表达有明显的积极干预作用, 可显著减少神经细胞凋亡, 且越早使用, 抑制神经元凋亡作用越明显[37,38]. 对慢性传输性Wistar大鼠进行2 wk的中药复方(黄芪、白术、枳壳等)灌胃治疗后, 与对照组相比, 肠道传输时间缩短(治疗组: 337.2 min±74.7 min, 便秘组: 420.3 min±129.5 min, P