29岁患者网络咨询

你好医生，在四个月之内我的肾小球滤过率从108降到80，肌酐一直在80和100之间浮动，左肾有4mm结石，隐血1+，酸碱为5，其他功能都正常，请问这是肾衰竭吗？

他的肾小球滤过率下降了12ml/min，CKD分期也从1期降到了2期，这也是让他紧张的原因。

不过，从他提供的检查单来看，他的尿检、肾功能、肾脏彩超检查基本正常，没有慢性肾脏病（CKD）的证据，基本排除CKD，慢性肾衰竭更无从谈起，图1～5。

图1

图2

图3

图4

图5

从肾内科医生角度看，他的肾功能没有问题，可为什么肾小球滤过率如此变化呢？

我先说说肾功能、血肌酐和肾小球滤过率。

肾脏具有排泄和内分泌功能，对维持人体正常的血压、水、电解质、酸碱平衡以及造血、钙磷代谢等功能都发挥着重要作用。

可如此多的功能，用什么指标去评判肾功能的好坏呢？观察发现，血肌酐无疑是衡量肾功能比较客观而且最常用的指标。

肌酐是人体的代谢废物，确切的说，是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。

内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢，而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是相对恒定的。

肾脏是肌酐的主要排泄器官，肌酐的分子量小，由肾小球滤过后经肾小管排出体外，肾小管基本上不会吸收，也不再分泌。

由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力，也就是通俗说的肾功能。血肌酐升高，就意味着肾小球的滤过能力下降，也就是说，肾功能下降了。

但是，血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，其实并不能真正反映肾功能水平。

比如说，一个老年人，肌肉萎缩，代谢减慢，饭量也下降，每天肌酐的产生量并不多，即使肾功能明显下降了，血肌酐值都不会太高。

所以说，老年人血肌酐正常，并不等于肾功能正常；老年人血肌酐轻度升高，很可能肾功能已经很差。

经过长期实践，肾内科专业根据血肌酐水平，并结合患者的性别、年龄、体重等因素，综合在一起来计算肾功能，称估算肾小球滤过率（eGFR）。相对血肌酐值，eGFR更能客观的反映肾功能。

而且根据eGFR水平，还能对慢性肾脏病进行分期：

1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）；

2期：GFR 60-89ml/min；

3a期：GFR 45-59ml/min；

3b期：GFR 30-44ml/min；

4期：GFR 15-29ml/min；

5期：GFR

但是，目前存在着一些实际问题，那就是肾小球滤过率的计算公式不统一，血肌酐的测定方法和标准值也不统一，所以即使肾功能并没有变化，但不同的医院测定的肾小球滤过率总在变，这也是许多患者的疑惑所在。

那问题出在哪里呢？

一、血肌酐检验的标准值不统一

常用的检验指标，比如血红蛋白、血糖、血脂、肝功能、心功能（BNP）等，我国都有统一的标准值，甚至血尿酸的标准都是比较统一的，而肾功能的主要指标血肌酐却没有统一的标准值。

血肌酐的检测方法有碱性苦味酸法(Jaffe法)、酶法、毛细管电泳法、拉曼散射法等，目前最常用的是Jaffe法和酶法。

然而不同医院使用这两种方法检测的血肌酐正常范围并不一致，甚至同一家医院不同的机器给出的标准值也不一样。

有些机构认为男女正常值不同，如女性低于88 μmoI/L，男性低于104、106 μmoI/L，而有些机构认为无论男女均低于97、112、133、140 μmoI/L，这就给临床病情分析和诊断造成困惑。

2015年，国家卫生部层面曾试图统一血肌酐的检验标准，可是不少地方卫生部门和专家，在理论层面有不同的意见，最终仍是不统一。

所以血肌酐是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。文章开头这位患者两次检查血肌酐的标准值就是不一样的。不是他的肾功能不稳定，而是我们的检测方法还不完善。

二、估算肾小球滤过率的公式不统一

目前常见的肾小球滤过率计算公式有：

1

C-G公式(Cockcroft-Gault equation)

1973年发明，通过对249例成年男性的研究而得出的预测公式。

●优点：

可反映不同性别、年龄、体重患者的情况，不用收集尿液。公式简单，应用广泛，临床实用性强。

●缺点：

计算结果与实际GFR的偏离度较大，在CKD 各期普遍低估GFR真实值。

2

MDRD公式

全称为肾脏病饮食改良研究公式(the Modification of Diet in Renal Disease equation, MDRD公式)，1999 年发明，使用的是1628名GFR在5～90 ml/min的CKD 患者的数据，根据体表面积进行校正得出GFR，比C-G方程更准确。

●优点：

美国K/DOQI工作组表明，MDRD方程用于估计西方人群GFR比CG方程更准确，比留取24小时尿测定肌酐清除率更方便，因此推荐临床工作中使用MDRD方程替代C-G。

●缺点：

在正常人、糖尿病肾病患者、血肌酐正常的慢性肾脏病人群，方程的准确性较差。

我国学者的研究证实，MDRD方程在评价我国慢性肾脏病人群的GFR时，可能过高或过低估计GFR真实值。

3

简化MDRD公式

2000年，MDRD研究小组将MDRD方程进行了简化，称为简化MDRD方程。使方程中仅包含性别、年龄、血肌酐3个变量。

●优点：

操作简便，费用低廉，相关参数的数据获得相对容易，GFR的计算也可由计算机轻松完成，重复性好，临床易于应用。对临床CKD患者肾功能的准确评估、定期随诊GFR变化及大规模的人群筛查方面都具有很高的实用价值。

●缺点：

对中国人群GFR评估有偏差，CKD l期人群低估了GFR，在CKD 4～5期时则出现高估情况。

4

改良MDRD方程

改良MDRD方程是中国学者马迎春等在简化MDRD方程的基础上根据中国人的特点设计的计算公式，明显提高了方程用于中国人时的精确度、准确度，减少了偏差。

5

CKD-EPI公式

全称为慢性肾脏病流行病学协作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation, CKD-EPI公式)。

CKD-EPI方程出现于2009 年，使用血清肌酐值、年龄、性别和种族来估测GFR。后来，随着不断的研究，胱抑素C也可以作为参数。

国外研究发现：

CKD-EPI公式具有更好的精确度及准确性。

而国内的学者研究发现：

CKD-EPI公式与GFR有较好的相关性，但存在一定的偏差，尤其在肾功能异常患者中有过高估计GFR的倾向。

再简单的公式，对临床医生都是繁杂的，虽然临床医生都是通过手机或者电脑软件计算eGFR，但目前许多医学计算软件只是提供两个公式：C-G和简化MDRD公式，限制了我们的使用。

不同的计算公式，得出的结果肯定是不一样的，关键是，我们用哪个公式去计算？

三、新指南在统一估算肾小球滤过率

最新发布的几个指南，比如《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》、《2021KDIGO肾小球肾炎临床建议》、《英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）慢性肾脏病评估和管理指南》，都明确推荐，18岁以上成人采用酶法检测血肌酐，用CKD-EPI公式计算eGFR，如果用该公式计算的eGFR

当然，用肾功能显像（ECT）测得的肾小球滤过率被认为是判定肾功能的金标准，而且还能分别测量左右两肾的肾功能。

但机器昂贵，费用较高，基层医院很难开展，普及性差。