原创 李晓白 穿行在光明与黑暗之间

现代精神医学被视为医学的一个分支, 然而, 显而易见的是, 与躯体医学不同, 精神疾病的产生、形成、发展与转归也受到个体的心理、人格以及个体所遭遇的成长经历、家庭和社会环境以及其身处的社会文化、政治、经济环境等复杂因素的影响。因此，对于精神（或心理）健康与病态的评判，也必然包含着不同程度的价值判断。尽管精神疾病的生物学研究，包括遗传学、药理学、神经生化学以及神经影像学、神经内分泌学等领域已经取得了长足的进步，使得我们对精神疾病的神经生物学机制的理解日渐深入，然而，我们仍然不能简单地用自然科学的方法和手段来阐释精神疾病。事实上，精神医学介于医学与心理学、哲学之间，或者用雅斯贝尔斯的话说，介于科学与历史之间。精神疾病（与精神健康）既是自然科学研究的对象，也是人文科学探究的课题。为了克服自古以来灵魂与肉体、心与脑“二元对立”的哲学观以及其对精神医学发展的不利影响，上个世纪70年代，恩格尔提出“生物-心理-社会”多元模式来替代单纯的生物医学模式，试图为理解精神疾病的形成、发展以及治疗提供一个新的理论框架，然而由于缺乏方法论的深度和系统性，这种所谓的整合模式流于简单的折中主义，在实践上，也缺乏实际的指导意义。

最近几十年，有赖于分子生物学以及计算机科学和人工智能的快速发展，精神医学的临床和基础研究都取得了巨大的进步。临床医生每天面对的新的专业信息如洪水般铺天盖地，令人应接不暇。然而，这种状况一方面似乎增加了我们对于理解精神疾病的发病机制以及寻找更有效的治疗手段的乐观心态，另一方面，也增加了茫然和困惑：即，大量的碎片化甚至相互矛盾的研究结果如何转化为可以指导临床实践的有力工具？事实上，罹患精神疾病的患者仍然面对相当不幸的结局，他们仍然承受着相当严重的社会歧视，他们的社会功能、个人生活的满意度、幸福感以及生活质量仍然十分令人堪忧，生物学的治疗手段和心理学的方法（心理咨询和心理治疗）仍然未能有机地加以整合起来，精神疾病诊断标准制定的方法论问题仍然未能深入地探讨从而导致临床实践上的困惑和混乱。更为深刻的问题是，以生物学为专业取向的精神科医生和以心理学为取向的精神科医生以及临床心理学工作者常常固执地坚持自己的理论取向才是绝对正确的，从而有意无意地拒绝甚至排斥对方的观点，这种对立无疑加剧了“心-身”分离而不是整合。很显然，当代精神医学的发展面临着重大的挑战，这一挑战与其说是技术上的，更不如说是方法论上的。在众多技术上的突破（例如，生物精神医学对精神疾病机制的阐明）中，我们尤其需要雅思贝尔斯所谓的“方法论的自觉”来重新思考精神医学更为本质的问题：我们如何认识另外一个人的心灵状态？这种认识如何可能？生物医学方法和心理学方法对于理解精神疾病的优势和局限性各在哪里？对于人的心灵状态（正常或异常），我们能知道什么？我们不知道什么？我们的“知”的界限在哪里？精神疾病诊断和分类的依据及其局限性在哪里？诊断分类是否能够帮助我们更好地阐明精神疾病的本质？

上述问题的思考与回答，对于重新理解精神医学所面临的挑战与今后的发展走向至关重要，然而，当今以实证主义为特色的精神医学研究与临床实践已经放弃了对这些问题的思考，精神病理学的主要工作也局限在对精神症状的描述、界定等技术性的领域。在这样的背景下，重新回到雅斯贝尔斯精神病理学思想和理论框架就具有特别重要的意义。早在一百多年前，雅斯贝尔斯在这本《普通精神病理学》一书中就提出并试图回答这些关键的问题，重温雅斯贝尔斯的精神病理学思想，对于思考当代精神医学的发展以及指导临床实践，意义尤为重大。

一、“方法论的自觉”

在雅思贝尔斯撰写这本书的时代，精神医学处于尚处于发展的开端，相关的理论与临床实践处于相当大的混乱之中。不同的理论假设、观点以及学术流派众说纷纭，诊断和治疗方法五花八门然而成效甚微。雅斯贝尔斯痛切地感到需要在方法论上为精神病理学提供一个科学思考的理论框架，需要把大量零碎、片段的临床观察和对精神疾病的理论假设在方法论上加以统一。他在这本书的开篇就写到：精神病理学总论的目标不是要堆砌迄今为止所发现的个别事实，我们要做的工作是对这些发现进行脉络上的梳理，对诸事项予以确认、建立体系并形成框架；是要针对有关各种基本的事实以及我们所使用的众多的方法的知识加以明确化，同时把这些知识系统化为一种整体的形态。我们是要通过确定各种研究方法以展现精神病理学研究的多样性。雅思贝尔斯说，任何理论、任何观点都不应该被忽视，我们应该把各种不同的理论视为整体的一部分，同时根据这些不同理论所持有的意义以及局限性来把它们分别安放到应有的位置上。

事实上，正如人们所看到的，雅斯贝尔斯在这本《普通精神病理学》一书中，并没有提供一个教科书式的关于精神疾病的系统知识，他把重点放在对精神病理学方法论的思考与澄清上，他试图让人们思考与精神病理学密切相关的几个方法论的问题：知识与方法以及它们之间的关系是什么？对另一个心灵的认识与把握如何可能？每一种试图理解人性的方法的优势和劣势是什么？作为整体的人是否可以通过科学的方法加以认识？如何才能避免陷入思想的教条主义的陷阱？

雅斯贝尔斯认为，我们对事物的观察，总是不免带有某种先入为主的前提条件，即带着某种观念和思想的有色眼镜来观察现实，因此，我们需要不断地努力以尽可能地减少这种思想上的先入为主，训练自己以更纯粹的方式来评价事实。另一方面，事实也只能通过我们使用的范畴和方法来予以评价，因此，我们必须对这个前提条件持有充分的自觉意识。雅思贝尔斯说，在所有的事实中，都潜藏着理论。前提条件是我们理解事物不可或缺的一部分，它是我们当下的思考，可以看作是我们实验的假说，它为我们提供了思考的方向，同时也塑造了研究者的精神世界。通过这些前提条件，虽然我们无法证明我们认识的正确性，但它是所有真实及意义的源泉。但是，雅思贝尔斯也提醒我们，成见或偏见也是一种前提条件，只是它被错误地视为绝对的东西，它不接受修正，因此，存在着局限性。如果我们想要满怀确信地去理解事物的本质，就应该将明晰把握的方法本身作为我们前进的指引。

雅斯贝尔斯对当时主导精神医学的两个最重要的思潮进行了批判：一个是所谓“精神疾病是大脑的疾病”的“器官（大脑）病理学”的观点；另一个是试图用心理学解释一切人类精神现象的精神分析理论。雅斯贝尔斯暗示说，这两种观点都是把自己的知识和认识绝对化，因此不可避免地滑向僵化的教条主义的泥沼。雅斯贝尔斯强调，我们要对自己所持有的思想前提有一个明确而充分的自觉意识，理解每一种方法所固有的局限性。雅斯贝尔斯的这个观点，对于当下的精神医学现状仍然具有重要的警示意义。例如，一些心理学理论试图用单一的假说来粗暴地解释所有复杂的精神现象和社会心理事件，把科学心理学变成包治百病的心理鸡汤；与之相对，另外一些人则试图简单地从生物学机制来还原精神疾病的本质，认为遗传和生物学因素可以解释精神疾病的一切，从而使他们要么陷入对精神疾病治疗的悲观主义情绪中，要么过度依赖药物，对生物学的方法抱着盲目乐观的态度。这两种观点，按照雅斯贝尔斯的说法，都缺乏对自己所持有的方法论前提的客观认识，在雅斯贝尔斯看来，对人的理解，无疑需要不同的方法，但每一种方法都只不过是揭示了整体的人的一个侧面，因此都具有局限性。对于从事精神医学工作的人来说，要认识到自己所持有的方法的局限性，而不是盲目地乐观地认为自己的方法是唯一正确和有效的。这一点，即雅斯贝尔斯强调的“方法论的自觉”。事实上，在雅斯贝尔斯看来，对完整的人的认识是不可能的，它超出了科学的范围。

二、“理解与说明”

哲学家狄尔泰认为自然科学的研究对象与人文科学的研究对象是不同的，因此，所使用的方法也应该有所不同。寻找自然规律的方法，首先是通过观察、分析、还原，然后经由归纳而获得普遍性的结论，这种方法，狄尔泰称之为“说明”，适用于物理学、化学以及生物科学等，用于确证事物的因果关系。而人文科学（狄尔泰主要聚焦在历史学）的研究则不适合这种方法，他认为人文科学的研究手段是“理解”。只有通过“理解”的方法，才能对以人为主体的心理和社会活动加以考察，因此，狄尔泰有一句名言：“对自然，我们给予说明；对精神生活，我们予以理解”。

雅斯贝尔斯继承了狄尔泰的思想，并将之用于精神病理学的方法中。雅斯贝尔斯认为，精神病理学的对象有两个：一个是精神疾病患者的内心体验，以患者的内心体验为对象的工作，他称之为“现象学”的工作；另一个是对这种心理体验产生的条件、原因、体验的客观化表达以及心理事象之间的关系的把握，他称之为“发生学”的工作。进而，他认为精神病理学有四种方法：

1.以病态的心理体验为对象，即现象学的精神病理学，也称之为主观精神病理学；

2.以体验及心理活动的客观表现为对象，即客观精神病理学，也称之为实验心理学；

3.对病态体验的“发生学”的理解，也就是探讨一个心理事件是如何从另一个（或另一些）心理事件中产生的，即理解精神病理学；

4.对病态体验的因果关系进行解释，即说明精神病理学，其目的是阐释病态体验的生物学原因。

那么，理解的过程是怎样进行的呢？雅斯贝尔斯认为，理解的核心是对“意义关联”的把握，是一个人对他人的心理状态以及心理事象的意义所具有的心理上的直觉。理解的手段之一是共情（或共感），其心理过程是作为一个与他人相似的人，对于他人之中的自己的感受的体验。共情的过程，首先是要设身处地地进入另外一个人的内心世界，然后对进入这个人的内心世界之后在自己心中唤起的体验的直观再现。雅斯贝尔斯把理解的第一种方法称之为“共情的理解”或“现象学的理解”。他认为，所谓“共情的理解”就是暂时放弃考虑心理事象之间的关联，放弃思考所附加的东西，放弃考虑可能导致某一心理事象的原因，原原本本地对患者内心的体验、感受、想法、心情以直观的方式如实地加以再现的过程，这种方法也被称之为“静态的理解”。雅斯贝尔斯认为，这种直观的理解具有一种“明证性”，他说，我们对这种理解的确信，不需要通过经验的重复和归纳来加以获得。

此外，雅斯贝尔斯还提出了理解的第二种形式，即“发生学的理解”。这种理解是以患者内心活动、外在表现以及患者自己的描述为线索，进入患者的内心体验中，同时对这些心理体验的“意义关联”加以把握。究其实质，也是通过共情的方法，对医生自己的体验和体验之间的意义关联的把握。在这种理解中，除了共情以外，雅斯贝尔斯也认为存在着“理性的理解”的成份，即对患者心理事象的“意义关联”进行理性推测的过程。雅斯贝尔斯说道，在自然科学中，我们追求因果关系，在精神医学中，我们试图理解多种不同种类的关联样式。某一个精神生活的事件，需要从其他的精神事件来予以理解，这种方法，即发生学的方法。例如，人被攻击时会表现出愤怒，被欺骗后则变得疑心重重。

雅斯贝尔斯对理解的详细阐述为精神病理学的工作方法提供了重要的概念基础。事实上，与躯体医学主要采用因果说明的方法不同，理解是精神医学临床实践中最核心也是最本质的手段，是精神疾病诊断和治疗的基础中的基础。唯有通过理解的方法，我们才能真正地把患者视为一个鲜活而生动的人，才能真正把握患者当下的人格状态和生活形态，才能真正捕捉到患者的所思所想、喜怒哀乐和心理动机以及情感特征，才能准确地界定患者的精神症状，而这是对患者精神病理学症状加以认识的前提，也是患者能够信任医生并愿意继续获得帮助的前提。当然，雅思贝尔斯也清醒地认识到，对另一个人心理事象的理解，特别是对病态体验的理解也是有限度的。当一个人的心理状态（症状）超出了我们的理解能力时（雅思贝尔斯称之为“理解不能”），我们就需要另外一种方法，即，说明。如前所述，说明是对因果关系的推断，适用于躯体医学对疾病的因果关系的解释，也适用于那些超出我们理解能力的范围、但可以用生物的方法进行说明的精神现象，例如，紧张症、谵妄、幻觉与妄想等。在此，雅思贝尔斯对精神分析的理论进行了明确的批判，认为精神分析无视理解的界限，泛化理解的范围与对象，认为其理论可以解释所有的心理事象以及心理事象之间的关系，因此演变成一种僵化的教条主义，只是一种“似是而非的理解”，而非真正的理解。

三、当代精神医学的课题以及雅斯贝尔斯的启示

与躯体医学的发展不同，精神医学的发展，因为对精神疾病本质理解的差异以及社会文化因素的影响，经历了一个充满混乱也充满波折的历程。不同的理论、概念、方法试图从不同的角度来理解和阐释精神疾病的本质。克雷佩林是最早系统地从实证医学的角度来构建精神病理学的框架的人，他将精神疾病产生的原因分为心因、外因和内因，其中内因性精神病包括精神分裂症（“早发性痴呆”）和躁狂抑郁症，这两种疾病目前仍然是精神科临床最重要的两大类病因未明的精神障碍。克雷佩林作为实验心理学创始人冯特的弟子，认为精神症状的理解应该基于详尽的观察和客观准确的描述，由此来界定症状，并将一些典型的症状组织成综合征。他坚持实验心理学的原则，提倡排除任何观察者的主观因素，尽可能客观地识别和描述患者的精神症状和行为表现。在克雷佩林的时代，对精神疾病的生物学原因所知甚少，因此，克雷佩林建立的诊断分类不是基于病因学，而是基于症状的特点以及疾病本身的自然发展和演变过程，即疾病的转归。克雷佩林认为，疾病的转归反映了疾病的本质特征，一个诊断应该对应着一个反映了该疾病本质特征的疾病单元。

克雷佩林的疾病分类和指导思想尽管在欧洲大陆产生了广泛而深刻的影响，然而彼时的美国精神医学界受梅耶的“反应论”和弗洛伊德的精神分析思潮所支配，在最初的诊断体系建立时（DSM-III之前），主要基于思辨性的理论假设而非客观的实证性原则。直到DSM-III出台，美国的诊断分类体系发生了革命性的变化，开始向克雷佩林回归（所谓“新克雷佩林主义”）。DSM-III（以及之后一直到DSM-5）诊断分类放弃了对于精神疾病的理论假说，强调非理论化的描述性方法，回避对病因学以及病理生理机制进行推测，通过症状条目的计算，制定可操作性的诊断标准，同时，设计多轴诊断系统以更全面地评估患者的躯体、精神、人格状况以及相关的社会因素。在很多支持DSM-III这一转变的人看来，这一转变，使精神医学重新回到医学的阵地（而不是被以精神分析为代表的心理学所把持），这一转变，顺应了生物精神医学的发展以及精神药理学的进步，提高了临床医生的诊断一致性，同时为将来过渡到病因学诊断分类提供了更大的空间。

然而，正如雅思贝尔斯所言，对于人的理解有很多种方法，但每一种方法都有其局限性，DSM-III以及其后的分类原则也同样遭遇了诸多的质疑和批评。批评的观点认为，这种分类背后的哲学思想其实是一种机械论和还原主义，它们把精神医学再次导向了一种单一的“无心”的模式。尽管它增强了诊断的信度（诊断的一致性），却牺牲了诊断的“效度”（疾病的多样性和异质性）。通过诊断标准的严格界定，人为地设定各种疾病之间的界线，却没有认识到疾病本身是一个连续体，并且忽视了那些未能达到诊断标准的症状（如阈下症状），同时也无视很多疾病同时存在共病的现象。总之，DSM-III以及之后的诊断分类，仍然是基于范畴诊断的原则，这个原则强调疾病的诊断必须是非此即彼的，即一个人要么是A病，要么是B病，不可能存在着既是A病又是B病的情况。例如，一个人不能同时既被诊断为精神分裂症，又被诊断为双相情感障碍。范畴诊断以“全或无”为特征，而“有”或“没有”的判别，则需要人为地加以确认（通过计算症状的条目）。显然，范畴诊断增加了医生之间的诊断一致性，但是，通过症状条目是否满足标准来人为地划定疾病，其弊端也是显而易见的。疾病，特别是精神疾病，可能是一个从轻到重的连续体，人为地用症状条目来切分疾病具有相当的主观性。另外，疾病与疾病之间可能有很大的症状重叠，例如，共病是精神科常见的情况（例如抑郁伴焦虑）。再有，很多疾病达不到症状条目的标准，但仍然构成需要临床关注和给予干预的问题。

与范畴诊断相对，维度诊断是把精神疾病视为一个连续的发展过程，这一观点，获得了将精神疾病视为神经发育障碍假说的有力支持。维度诊断对疾病确认的敏感性更高，适合对精神疾病的发展过程做纵向研究。维度诊断还适合跟踪疾病的转归，也有利于疾病的早期干预与预防。DSM-5（2013年）提出两个谱系障碍，一个是精神分裂症谱系障碍，另一个是孤独症谱系障碍，预示着DSM诊断系统从范畴诊断向维度诊断的尝试性过度。谱系障碍注重诊断的效度（而非表面的信度），要求被纳入谱系的各个疾病（或临床亚型）具有类似或相近的遗传学特征、生物标记，相似的情感和认知加工过程，相似的症状、临床转归以及相似的治疗反应。毫无疑问，谱系障碍的诊断思路对于帮助理解精神疾病的本质以及开发相应的治疗手段具有重要的价值。尽管维度诊断可能更适合对精神疾病的理解，但因为我们对精神疾病的病因学仍然所知不多，临床上也需要在诊断标准上达成一致，因此范畴诊断的方法仍然是目前主要的诊断分类原则。客观地说，DSM存在的弊端也是范畴诊断方法本身所无法克服的问题，是范畴诊断本身固有的局限性，是方法论的问题，而不是技术上的问题。

然而，必须指出的是，DSM主导的诊断分类思想的确在临床实践上产生了一个令人担忧的问题，即精神科医生习惯化地基于简单的诊断条目去界定复杂的患者的心理状况，导致共情地理解患者内心体验、完整地去把握患者人生历程的努力的缺失以及这种能力的贫弱化，这种态度助长了药物至上主义，使得很多医生不愿意花费精力和努力去理解一个完整的、鲜活的人生，而是草率地给患者贴上疾病的标签，然后直接开药了事。另一方面，基于对“生物精神医学”以及简单粗暴的菜单式诊断的不满和反动，心理学家走向了另一个极端：一方面，他们批判这种“无心”的精神医学，却偏激地误入用心理学解释所有精神心理问题的错误道路。他们否定对疾病的生物学解释，排斥药物治疗，否认精神疾病分类的有用性，其结果，变成了“无脑”的精神医学。

由此可见，纵观精神医学相对短暂的发展历史，对精神疾病的这种“二元对立”的思维方式（心-脑）并没有随着精神医学的发展而得以弥合。事实上，由于DSM诊断分类系统的普及，这种对立变得更加复杂且深刻，使得精神医学不断地在“无脑”的精神医学和“无心”的精神医学之间摇摆。在这种背景下，重温雅斯贝尔斯的精神病理学思想就具有尤为重要的意义。雅斯贝尔斯强调，我们应该把患者的症状放到其整个“精神世界的关联”中加以理解，强调放弃主观的成见和理论假设，以一种原原本本的直观去共情地理解患者内心的体验与感受；强调理解和说明各有其应用的范围与对象，强调理解之重要性的同时也指出理解的局限性，提醒我们泛化地使用理解的危险；当理解面对界限之时，应该让位给说明，即从生物学角度进行的因果关系的推测。雅斯贝尔斯认为，我们应该恰当地运用理解与说明这两种精神病理学的方法，而不是陷入固执于其中某一个的僵化的教条主义，不论是生物精神医学的教条主义，还是心理学的教条主义。最为重要的是，雅思贝尔斯认为，每一个个体都是独一无二的，是开放的、生成中的、具有自由意志的、具有无限的发展的可能性的，每一种方法，不论是生物学的或是心理学的，都只对人的复杂性和整体性的理解做出了部分贡献，没有哪一种方法可以完全替代另外一种方法而独善其身，每一种方法都有其优势和劣势，健康、科学的精神医学的发展应该尊重不同的方法，并把它们有机地整合起来而不是相互排斥和抵牾。

雅斯贝尔斯写到：我的这本书，希望能为读者提供一种关于精神病理学的广泛教养。……有教养的态度需要在细化的知识框架中，通过知晓知识的界限来慢慢地养成。所谓有教养的态度，是指对任何一种理论或经验事实都能进行客观的思考。对于从事精神医学工作的人来说，有教养的态度需要从我们自身的经验中获得，通过不断地运用我们的观察之力来获得，这种态度，是任何书本都无法给予的。然而，这种态度的养成，有赖于我们所使用的概念的明晰性，有赖于我们理解能力的广度与细腻。

最后，作为一个精神科医生以及雅斯贝尔斯《普通精神病理学》的忠实读者，我对徐献军教授翻译这本对精神医学、心理学甚至哲学都产生了深远影响的精神病理学经典名著所付出的巨大努力表示由衷的敬佩和感谢。这本书的翻译，填补了我国精神医学研究的空白，我相信，对于每一个认真思考精神医学的历史、现状以及未来发展的精神科医生、心理学工作者、致力于神经科学的研究者以及所有关心这个领域的人，都将从本书中获得收益。

是为序。

李晓白于沈阳

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