结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病, 是《中华人民共和国传染病防治法》[1]规定的乙类传染病。据WHO全球结核病报告显示[2], 估算2020年全球新发结核病患者987万, 利福平耐药患者(RR-TB) 46.5万, 其中耐多药结核患者（MDR-TB）占78%。估算我国新发结核病患者88.2万, 占全球新发肺结核病患者数的8.5%, 利福平耐药患者6.5万, 占全球的14%。此外, 我国初治肺结核患者利福平耐药率为7.1%, 复治肺结核患者利福平耐药率为23.0%, 初治肺结核患者和复治肺结核患者利福平耐药率分别高于全球结核病高负担国家的3.8%和18.0%的水平[2]。

肺结核患者的治疗管理是患者治愈和治疗成功的关键[3]。由于肺结核患者治疗时间长, 管理难度大。一个普通肺结核患者治疗需要6~8个月, 耐多药肺结核治疗需要18~24个月[4], 如果对患者治疗管理措施不到位或治疗管理不规范, 其结果就是导致患者治疗失败或发生耐药结核病[5, 6]。肺结核患者治疗管理的方式包括住院治疗、门诊治疗和居家治疗, 且三种管理方式互相联系、互相结合。根据我国传染病网络直报系统结果统计[7], 2021年我国发现登记活动性肺结核患者639 548例。根据我国《初治菌阳肺结核临床路径》和《耐多药肺结核临床路径》等规定[8], 初治菌阳肺结核规定住院日为21~28 d, 耐多药肺结核规定标准住院日为42~56 d。由于医疗资源和患者经济等多种因素的影响, 除对符合住院条件的患者进行住院治疗外, 绝大部分肺结核患者全疗程均在基层医疗卫生机构督导管理下的居家治疗完成, 即使部分住院治疗患者, 出院后仍需要继续进行居家治疗以完成全疗程。为此, 肺结核患者的居家治疗管理是我国结核病治疗管理的主要方式[9]。制定符合我国国情的结核病患者居家治疗管理模式, 对规范肺结核治疗, 减少结核病在家庭和社区的传播, 降低耐药结核病发生, 具有十分重要的作用。

该标准由佛山市第四人民医院联合国家级和省级结核病防治机构、医疗机构专家组成编制专家团队, 在充分查阅国家法律法规、技术指南和规范, 结合结核病治疗管理经验, 通过多次研讨、论证和广泛征求结核病防治和标准制定等多方专家的意见, 编制形成了《肺结核患者居家治疗管理指南》, 由中国防痨协于2020年9月22日正式发布实施[10]。本标准规定了肺结核患者居家治疗定义、管理对象、管理流程、感染控制要求、健康教育和评价指标等内容, 适用于全国各级疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构使用。本标准的主要内容及特点如下。

患者居家治疗管理指结核病患者全程治疗或继续治疗阶段在家进行抗结核药物治疗, 治疗期间患者须接受医务人员的医学指导和家庭成员或志愿者的帮助。按照国家基本公共卫生服务项目的要求[11], 基层医疗卫生机构人员需要定期入户督导访视患者, 在患者居家治疗前, 指导和培训患者家属或志愿者掌握患者居家治疗督导管理知识。

包括因各种原因未住院治疗的活动性肺结核患者; 住院治疗未完成治疗疗程, 出院后需要继续进行治疗管理的肺结核患者。

在患者居家治疗前, 需要做好几方面的准备工作：（1）建立医患联系。患者实行居家治疗时, 所在基层医疗卫生机构应与患者取得联系, 指定一名医务人员对患者治疗期间进行医学指导, 定期入户访视和督导; （2)做好资料登记。基层医疗卫生机构接到定点医院转入居家治疗管理患者的通知单时, 应对患者进行登记; （3)建立患者居家治疗管理病案。基层医疗卫生机构应对实行居家治疗的患者建立治疗管理病案; （4)治疗前应完成相关检查。包括胸部影像学检查、结核菌实验室检查、血常规、肝功能、肾功能、尿常规、血糖、心电图、视力视野检查等, 并将检查结果记录于居家治疗病案中。

居家治疗患者需要遵循以下治疗原则：（1）初治患者的治疗方案应按照《中国结核病防治工作技术指南》[12]的规定执行; （2）住院治疗未完成疗程的肺结核患者, 应继续按照患者住院期间制定的抗结核治疗方案完成疗程; （3）耐药结核病患者的治疗方案应根据患者的用药史、药物的耐受程度、药物的供应情况和药敏试验结果, 由本地区结核病耐药诊断治疗专家组制订; （4）在患者居家治疗期间, 若需改变治疗方案时, 应根据患者的治疗反应、有关药物的敏感试验结果, 由本地区结核病诊断治疗专家组决定; （5）在患者居家治疗期间要做好患者服药记录卡的填写。

（1） 每个居家治疗的患者需要确定一名经过乡村医生培训的家庭督导员或志愿者配合医务人员对患者进行督导管理, 积极配合社区医务人员做好患者卫生健康教育和心理辅导工作, 督促患者定期服药, 做好服药记录, 观察并记录不良反应, 督促患者定期医学复查, 对患者进行人文关怀。（2）患者所在地基层医疗卫生机构需要指定医务人员在患者治疗的强化期或注射期内每10 d随访1次, 继续期或非注射期内每1个月随访1次; 居家治疗的患者如需要注射治疗应到所在地基层医疗卫生机构进行治疗; 入户随访中评估患者是否存在危急情况, 如有则紧急转诊, 2周内主动随访转诊情况; 对无需紧急转诊的患者, 了解患者服药情况、症状改善情况和其他疾病状况、用药史和生活方式等。（3）基层医疗卫生机构医务人员在入户随访时, 发现有心理问题的患者需提供心理支持。心理支持方式包括与患者面对面交流、电话访谈和座谈会访谈等。通过向患者进行健康教育, 改善患者不良心理状态、增强治愈和生活的信心。（4）基层医疗卫生机构医务人员在入户随访时, 要对家庭密切接触者进行肺结核可疑症状筛查, 发现肺结核可疑症状者及时推荐到结核病定点医疗机构进行检查。

（1）当患者完成治疗疗程时, 患者居家治疗管理医生要及时将完成治疗相关信息告知社区卫生服务中心/乡镇卫生院, 并将归档材料上报至结核病定点医疗机构。（2）结核病定点医疗机构要根据社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报的信息和患者治疗随访复查的信息, 对患者治疗管理情况综合判定并进行治疗疗效评价。（3）使用了智能工具管理的机构应提供规则服药率、服药次数、治疗转归、药品不良反应发生情况等数据并生成分析报表。

如何做好居家治疗肺结核患者感染控制工作, 减少其对家庭成员和社区的传播十分重要[13]。感染控制的主要内容包括：

传染性肺结核患者痰菌阴转前及菌阴肺结核患者治疗未满2周时应实行单独居住, 无条件单独居住时, 患者应分床居住, 患者床位应处于下风向, 并用布帘进行空间隔离, 两床距离不少于1.2 m。

居住的房间应保持光照充足、通风良好, 定期通风, 若不具备自然通风条件, 应采取其它机械通风方式。气流方向应由室内向室外流动。每日至少早晚通风两次, 每次不少于 1 h。

餐饮用具应专人专用、定期消毒; 衣物、毛巾和床上用品应定期更换、清洗、曝晒消毒时, 曝晒时间不少于2 h; 定期用有效氯或有效溴消毒液拖地并经常擦拭家具、门把手、门窗、洗手池、卫生间、便池等易污染的物体表面; 拖把和抹布等清洁用具每次使用后进行消毒晾干备用; 家中应放置带盖和消毒液的痰盂或痰杯, 内置2 000 mg/L有效溴或有效氯的消毒液; 家中应使用带盖的垃圾桶和双层垃圾袋, 废弃的污染物放入带盖的垃圾桶内, 丢弃时封好袋口。

患者居家治疗期间采取措施避免和减少对家庭密切接触者的传播, 应采取咳嗽礼仪, 避免到人群聚集的公共场所活动, 避免乘坐密闭的交通工具等。

治疗前让患者了解结核病的基本知识, 居家治疗的目的、效果和有关注意事项; 治疗过程中让患者配合医生的指导进行治疗, 特别是认识到规则服药的重要性; 隔离消毒方法和注意事项; 药物不良反应的注意事项; 定期复查要求等; 疗程结束后定期复查和监测, 加强锻炼、注意休息、加强营养, 预防疾病复发。

健康教育是提高患者治疗依从性较为经济有效的措施[14]。对患者家属和志愿者进行健康教育, 掌握配合医生进行结核病治疗和复查的内容和措施, 患者治疗期间常见的不良反应, 结核病感染控制措施, 给予患者心理支持, 增强战胜疾病信心[15, 16]。

如何做好居家治疗肺结核患者规范管理十分重要[17]。其中居家治疗患者管理率是指居家治疗患者中规范管理的人数占辖区内同期进行居家治疗管理的患者人数; 患者个人规则服药率是指肺结核患者个人实际服药次数占患者全程治疗期间应服药的总次数。

该标准首次明确了居家治疗肺结核患者的对象、管理办法, 感染控制等内容, 具备科学性、系统性、实用性和可操作性等特点, 弥补了当前我国肺结核患者居家治疗管理职责不清、内容不详、措施不规范。该标准的发布有助于加强结核患者居家治疗管理, 提高规范治疗率, 对各地基层医疗卫生机构参考执行和对家庭成员和志愿者培训有较好的应用价值。随着不断应用的经验积累和效果评价, 期待全国各地结核病领域专家和同仁多提宝贵意见, 以便对标准进行进一步完善。

利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突

编辑：符式刚