中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）[J].中华医学杂志,2023,103(27):2037-2074.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20230510-00767.

摘要

为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制定了《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)》。2023版更新内容包括在筛查部分删除了根据高加索人群流调所确定的肺癌高危人群特征(长期重度吸烟)，保留基于中国人群流调确认的肺癌高危人群特征，并建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处和局限性。病理部分在组织标本诊断原则中增加了4种神经内分泌肿瘤(典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌)的病理特点。在外科部分，根据相关临床研究的结果(CALGB140503、JCOG0802、JCOG1211)，提出了对于部分外周型病灶可有更多的术式选择。在内科部分，更新内容包括免疫新辅助使得早中期非小细胞肺癌患者的预后大幅改善。在中晚期非小细胞肺癌的治疗中，放化疗后的免疫巩固有了更多的选择，晚期非小细胞肺癌常见的敏感突变基因如表皮生长因子受体突变、间变性淋巴瘤激酶融合和少见靶点如MET外显子14跳跃突变、RET融合、ROS1融合、NTRK融合等都有相应的药物相继获批，使得医师和患者有了更多的选择。此外，多个免疫检查点抑制剂在晚期非小细胞肺癌和小细胞肺癌的治疗中相继获批并写入指南，使得晚期肺癌患者的生存进一步得到了提高。指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供合理的推荐建议。原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界各国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。2022年中国的所有恶性肿瘤新发病例中肺癌排名第1位，占18.06%，而肺癌死亡人数占中国恶性肿瘤死亡总数的23.9%，同样排名第1位。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率在20%左右。为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级医师提供专业的循证医学建议，中华医学会肿瘤学分会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌诊治新进展，制定了《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)》，旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性建议。本指南根据循证医学级别进行了分类推荐(表1)。

一肺癌的筛查

多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早诊早治，并最终降低肺癌相关死亡率。2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线摄影相比，采用低剂量螺旋CT(low-dose computed tomography,LDCT)对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。欧美多家权威医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查，但国内对肺癌LDCT筛查的认识和诊疗水平存在较大差异。与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群，因此，在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方差异。基于我国的肺癌筛查实践和既往的国内外筛查指南，本指南制定了如下参考意见。

(一)筛查人群的选择

1．年龄段(2A类推荐证据)

本指南推荐在≥45岁人群中开展肺癌筛查。2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。

2．肺癌的危险因素(2A类推荐证据)

肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。

(1)吸烟：

吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高，同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。

(2)二手烟或环境油烟吸入史：

亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。Meta分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。

(3)职业致癌物质暴露史：

长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。

(4)个人肿瘤史：

既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中。

(5)一二级亲属肺癌家族史：

一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点。

(6)慢性肺部疾病史：

慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。

(二)筛查技术

1．LDCT(1类推荐证据)

目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用LDCT用于肺癌筛查。国内外多项研究均显示，与胸部X线比较，LDCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度。本指南推荐采用LDCT进行肺癌筛查。

2．其他技术(3类推荐证据)

对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查。人工智能辅助技术可降低CT影像读片的压力，并在一定程度上提高肺部结节诊断的准确性。通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNA、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果。

(三)筛查频率(2A类推荐证据)

建议肺癌筛查的间隔时间为1年，不推荐间隔时间>2年的筛查模式。年度筛查结果正常的，建议每1～2年继续筛查。

(四)筛查组织人员(1类推荐证据)

实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队，推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。

(五)筛查CT质控和阅片测量要求(2B类推荐证据)

1．CT质量控制

建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压100～120 kVp，管电流≤40mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625～1.25mm，层间有20%～30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。

2．阅片要求

建议使用DICOM格式在工作站或PACS进行阅片，采用肺窗(窗宽1500～1600HU，窗位－650～－600HU)及纵隔窗(窗宽350～380HU，窗位25～40HU)分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。

3．测量要求

(1)测量方式：50%)且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1～3组(左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组)纵隔淋巴结。

4．手术切除标准

完整切除包括阴性切缘(支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织)。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔积液或心包积液，即为不完整切除。完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。

根据IASLC发表的R-un切除定义，R-un定义为如下情况：

(1)清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴结；

(2)清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫标准；

(3)最高纵隔组送检淋巴结阳性；

(4)支气管切缘原位癌变；

(5)胸膜腔灌洗细胞学阳性。

5．术后辅助治疗

(1)完整切除切缘阴性(R0切除)NSCLC后续治疗：

①ⅠA(T1a/b/cN0)期患者术后定期随访(1类推荐证据)。

②ⅠB(T2aN0)期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估术后辅助化疗的益处与风险。有高危因素者[如低分化肿瘤(包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤)、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除]推荐进行术后辅助化疗(2A类推荐证据)。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗(2B类推荐证据)。

③ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗(1类推荐证据)。

④ⅠB～Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗(1类推荐证据)。ⅡA～Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗(1类推荐证据)。ⅡA～Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性(≥1%)可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗(2A类推荐证据)。

(2)非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：

①ⅠA(T1a/b/cN0)期患者，术中发现为R1或R2切除，均首选再次手术，放疗也可供选择(2B类推荐证据)。

②ⅠB(T2aN0)/ⅡA(T2bN0)期患者，术中发现为R1或R2切除，均应首选再次手术，放疗也可供选择，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者[如低分化肿瘤(包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤)、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx]可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗(2B类推荐证据)。ⅡA期患者均应进行辅助化疗(2A类推荐证据)。

③ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗(2A类推荐证据)。

6．同期多原发癌(2B类推荐证据，图6)

(1)诊断：

多原发癌定义为

①各癌灶组织学类型不同；

②各癌灶具有不同的分子遗传特征；

③各癌灶由不同原位癌起源；

④各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移。

(2)分期：

针对每一个病灶进行TNM分期(2A类推荐证据)。

(3)治疗：

首选外科手术治疗。

①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能(如亚肺叶切除)(2A类推荐证据)。

②次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6～12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次(2A类推荐证据)。

7．不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC推荐放射治疗

不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC的放射治疗，首选SBRT(1类推荐证据)，适应证包括：

(1)不耐受手术的早期NSCLC：

高龄、严重内科疾病、T1～2N0M0期。

(2)可手术但拒绝手术的早期NSCLC。

(3)不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌，在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：

①明确的影像学诊断，病灶在长期随访(>2年)过程中进行性增大，或磨玻璃影的密度增高、实性比例增大，或伴有血管穿行及边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查(如胸部增强1～3mm薄层CT和全身PET-CT)提示恶性；

②经肺癌多学科协作组讨论确定；

③患者及家属充分知情同意。

(4)相对适应证：

①T3N0M0；

②同时性多原发NSCLC。

(二)Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

1．可切除类Ⅲ期NSCLC(图7、图8)

Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0～1和部分T1～2N2，少部分ⅢB期(指T3N2，N2为单一淋巴结转移且长径70Gy不推荐作为常规用量。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗(intensity modulated radiotherapy, IMRT)，但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应。

②以铂类为主的同步化疗方案(1类推荐证据)：

(a)依托泊苷＋顺铂；

(b)长春瑞滨＋顺铂；

(c)培美曲塞＋顺铂或卡铂(非鳞状细胞癌)；

(d)紫杉醇类＋顺铂或卡铂。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案。

(2)序贯放化疗：

若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗(2A类推荐证据)。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存(2B类推荐证据)。序贯化疗方案如下(1类推荐证据)：

①长春瑞滨＋顺铂；

②紫杉醇＋顺铂或卡铂；

③培美曲塞＋顺铂或卡铂(非鳞状细胞癌)。建议行2～4个周期评估后再行放疗。

(3)诱导和巩固治疗：

①若无法耐受放化疗综合性治疗[患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和(或)患者意愿]，单纯放疗是标准治疗(2A类推荐证据)。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存(2B类推荐证据)，最佳放疗剂量不确定。

②尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益(2A类推荐证据)。

③同步化放疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗(1类推荐证据)；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗(1类推荐证据)；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗(2A类推荐证据)。

(三)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗(图9)

1．一线治疗

(1)非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗

①EGFR敏感基因突变的患者：

推荐使用EGFR-TKI，可选择奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼(1类推荐证据)或达可替尼(2A类推荐证据)；也可使用厄洛替尼联合贝伐珠单抗(2A类推荐证据)，化疗联合吉非替尼(PS评分为2分以下)；对于G719X、L861Q、S768I等非经典基因突变的患者，首先推荐阿法替尼。一线已经开始化疗的过程中发现EGFR敏感基因突变的患者，推荐完成常规化疗(包括维持治疗)后换用EGFR-TKI，或者中断化疗后开始靶向治疗(2A类推荐证据)。

②ALK融合基因阳性的患者：

可选择洛拉替尼、恩沙替尼、阿来替尼、塞瑞替尼、布格替尼、克唑替尼(1类推荐证据)。一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性的患者，推荐可完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗(2A类推荐证据)。

③ROS1融合基因阳性的患者：

推荐选择克唑替尼(1类推荐证据)或恩曲替尼(1类推荐证据)，也可接受含铂双药化疗或者含铂双药化疗＋贝伐珠单抗(2A类证据)。

④MET14外显子跳突的局部晚期或转移性NSCLC患者：

可使用谷美替尼(2A类推荐证据)，无法耐受化疗或含铂化疗后疾病进展可使用赛沃替尼(2A类推荐证据)。

⑤BRAF V600突变阳性的晚期NSCLC患者：

可使用达拉非尼联合曲美替尼(2A类推荐证据)。

⑥RET融合基因阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者：

可使用塞普替尼(2A类推荐证据)。其他少见突变者可接受含铂双药化疗或参加临床试验。

(2)非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性(≥1%)的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达(≥50%)的患者获益更明显(1类推荐证据)。对于PD-L1高表达(≥50%)的患者，也可单药使用阿替利珠单抗(2A类推荐证据)。

①PS评分0～1分的患者：

推荐培美曲塞＋铂类＋帕博利珠单抗化疗(1类推荐证据)，或培美曲塞＋铂类＋阿替利珠单抗(2A类推荐证据)，或培美曲塞＋卡铂＋卡瑞利珠单抗(2A类推荐证据)，或培美曲塞＋铂类＋信迪利单抗(2A类推荐证据)，或培美曲塞＋铂类＋替雷利珠单抗(2A类推荐证据)，或培美曲塞＋卡铂＋舒格利单抗(2A类推荐证据)，或培美曲塞＋铂类＋特瑞普利单抗(2A类推荐证据)；也可使用含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂或顺铂、洛铂，与铂类联合使用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇聚合物胶束、吉西他滨或多西他赛(1类推荐证据)；培美曲塞联合顺铂可以明显延长患者生存时间，且在疗效和降低不良反应方面优于吉西他滨联合顺铂(2A类推荐证据)；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛(1类推荐证据)。对于无禁忌证患者可选择贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素，与化疗联用并进行维持治疗(1类或2A类推荐证据)，紫杉醇及卡铂为推荐方案(1类推荐证据)，禁忌证包括中央型肺癌、近期有活动性出血、血小板降低、难以控制的高血压、肾病综合征、血栓相关事件、充血性心力衰竭、抗凝治疗等。

②PS评分2分的患者：

推荐单药治疗。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长患者生存时间并提高生命质量。可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞(2A类推荐证据)。

③PS评分3～4分的患者：

不建议使用细胞毒类药物化疗。此类患者一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。

④一线化疗4～6个周期达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)且PS评分好、化疗耐受性好的患者：

可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗＋培美曲塞、阿替利珠单抗＋培美曲塞、卡瑞利珠单抗＋培美曲塞、信迪利单抗＋培美曲塞、替雷利珠单抗＋培美曲塞、舒格利单抗＋培美曲塞、特瑞普利单抗＋培美曲塞、培美曲塞、吉西他滨或贝伐珠单抗(1类推荐证据)；换药维持治疗的药物为培美曲塞(1类推荐证据)。

(3)鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

对于PD-L1表达阳性(≥1%)的患者可单药使用帕博利珠单抗，但PD-L1高表达(≥50%)的患者获益更明显(1类推荐证据)。对于PD-L1高表达(≥50%)的患者，也可单药使用阿替利珠单抗(2A类推荐证据)。

①PS评分0～1分的患者：

推荐紫杉醇＋卡铂＋帕博利珠单抗化疗(1类推荐证据)，或紫杉醇＋卡铂＋替雷利珠单抗(2A类推荐证据)，或紫杉醇＋卡铂＋卡瑞利珠单抗(2A类推荐证据)，或吉西他滨＋铂类＋信迪利单抗(2A类推荐证据)，或紫杉醇＋卡铂＋舒格利单抗(2A类推荐证据)，或白蛋白紫杉醇＋卡铂＋斯鲁利单抗(2A类推荐证据)，或紫杉醇＋卡铂＋派安普利单抗(2A类推荐证据)。也可使用含铂两药联合的方案化疗，化疗4～6个周期，铂类可选择卡铂、顺铂、洛铂或奈达铂，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、紫杉醇脂质体、紫杉醇聚合物胶束、吉西他滨或多西他赛(1类推荐证据)或白蛋白紫杉醇；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛。

②PS评分2分的患者：

推荐单药化疗。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长生存时间并提高生活质量，可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛(2A类推荐证据)。

③PS评分3～4分的患者：

建议采用最佳支持治疗或参加临床试验。

④一线化疗4～6个周期达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)且PS评分好、化疗耐受性好的患者：

可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、舒格利单抗、斯鲁利单抗、派安普利单抗、吉西他滨(1类推荐证据)，也可选择多西他赛(2A类推荐证据)。

(4)鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合型的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600和MET14外显子跳跃检测(2A类推荐证据)。鳞癌驱动基因阳性患者的治疗参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。

2．二线及后线治疗

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。

(1)非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

①EGFR驱动基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：

如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI(1类推荐证据)。EGFR20号外显子插入突变的患者含铂化疗期间或之后进展可使用莫博赛替尼(2A类推荐证据)。一线使用EGFR-TKI后疾病进展患者，根据进展类型分为寡进展型、广泛进展型。(a)若为寡进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗±局部治疗(2A类推荐证据)。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。(b)若为广泛进展型，一代/二代TKI耐药后推荐二次活组织检查检测T790M突变状态，T790M阳性者，推荐奥希替尼或阿美替尼、伏美替尼治疗(1类推荐证据)，T790M阴性者推荐含铂双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗(非鳞癌患者)(1类推荐证据)。若未进行T790M状态检测，推荐含铂双药化疗联合或不联合贝伐珠单抗(非鳞癌患者)。三线PS评分0～2分可接受单药化疗或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼(2A类推荐证据)。

②ALK融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：

如果一线未使用ALK-TKI，二线治疗时建议首先使用ALK-TKI，也可使用含铂双药化疗(1类推荐证据)。一线克唑替尼治疗出现疾病进展者，若为寡进展推荐继续口服克唑替尼±局部治疗(2A类推荐证据)；若为快速进展者，推荐洛拉替尼、阿来替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼(1类推荐证据)或布格替尼(2A类推荐证据)治疗，也可接受含铂双药化疗(2A类推荐证据)。在无禁忌证的情况下，三线可使用安罗替尼(2A类推荐证据)。

③ROS1基因重排阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：

若一线接受克唑替尼治疗后进展者，建议接受恩曲替尼(2A类推荐证据)或含铂双药化疗(2A类推荐证据)。在无禁忌证的情况下，三线推荐使用安罗替尼(2A类推荐证据)。

④RET融合基因阳性的Ⅳ期非鳞状细胞癌患者：

铂类化疗进展后可使用普拉替尼、赛普替尼(2A类推荐证据)。

⑤NTRK融合的局部晚期或转移性非鳞状细胞癌初始治疗进展后

可使用恩曲替尼(2A类推荐证据)、拉罗替尼(2A类推荐证据)。

(2)非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后，如未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗(1类推荐证据)、或替雷利珠单抗(2A类推荐证据)。PS评分0～2分驱动基因阴性非鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛(1类推荐证据)或培美曲塞(2A类推荐证据)单药化疗。对于PS评分>2分的患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未使用培美曲塞或多西他赛单药治疗者，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗(2A类推荐证据)，或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼(2A类推荐证据)，后线建议最佳支持治疗。

(3)鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗

对于EGFR敏感基因突变的Ⅳ期鳞状细胞癌患者，如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首先使用EGFR-TKI(2B类推荐证据)。若一线使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗。三线建议单药化疗，或在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼(2A类推荐证据)。

(4)鳞状细胞癌驱动基因阴性患者的治疗

PS评分0～2分驱动基因阴性鳞状细胞癌患者一线进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武利尤单抗(1类推荐证据)、或替雷利珠单抗(2A类推荐证据)。PS评分0～2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药化疗(1类推荐证据)。对于PS评分>2分的患者，二线及后线建议最佳支持治疗。三线在无禁忌证的情况下推荐使用安罗替尼(2A类推荐证据)。对于接受可能引起中、高度中性粒细胞减少伴发热风险的化疗方案的患者，可考虑预防性使用重组人粒细胞集落刺激因子或聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子。

(四)寡病灶转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗

寡转移分为同时性寡转移和异时性寡转移。同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶，异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。NSCLC寡转移患者经有效的全身治疗后，采用放疗、手术等局部治疗手段可以带来临床获益，多学科综合治疗策略可以使肺癌寡转移患者获益最大化。肺部手术前存在孤立性脏器(脑、肾上腺或骨)转移者，应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗和术后治疗。

孤立性脏器转移灶的治疗按照部位进行：

(1)脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT(2A类推荐证据)。若患者已合并明显的中枢神经系统症状，影像学检查提示有脑转移瘤压迫水肿显著或中线结构偏移严重等情况，建议先行脑转移瘤手术解除颅脑问题，择期再行肺原发瘤手术(2A类推荐证据)。

(2)骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移推荐转移灶手术加放疗(2A类推荐证据)。

肺部手术后出现孤立性脏器(脑、肾上腺或骨)转移的，应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗。

(1)脑转移或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或脑或肾上腺转移瘤行常规放疗/SBRT，根据情况联合全身治疗(2A类推荐证据)。

(2)骨转移者接受放疗联合双膦酸盐治疗。对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗(2A类推荐证据)。总之，对于寡转移晚期NSCLC患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极的局部治疗，使患者生存获益达到最大化。

(五)SCLC和LCNEC的治疗

1．SCLC的治疗

(1)局限期SCLC患者的治疗(图10)

①可手术局限期SCLC患者(T1～2N0)的治疗：

经系统的分期检查后提示无淋巴结转移的T1～2N0的患者，推荐根治性手术，术式为肺叶切除术＋肺门、纵隔淋巴结清扫术(2A类推荐证据)；术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷＋顺铂、依托泊苷＋卡铂(2A类推荐证据)；术后病理提示N1和N2的患者，推荐行辅助化疗合并胸部放疗(2A类推荐证据)，同步或序贯均可。辅助化疗方案推荐依托泊苷＋顺铂(1类推荐证据)。可以根据患者的实际情况决定是否行预防性脑放疗(prophylactic cranial irradiation,PCI；1类推荐证据)。

②不可手术局限期SCLC患者(超过T1～2N0或不能手术的T1～2N0)的治疗：

(a)PS评分0～2分的患者：

化疗同步胸部放疗为标准治疗(1类推荐证据)。化疗方案为依托泊苷＋顺铂(1类推荐证据)和依托泊苷＋卡铂(1类推荐证据)。胸部放疗应在化疗的第1～2个周期尽早介入。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。放疗最佳剂量和方案尚未确定，推荐胸部放疗总剂量为45Gy，1.5Gy/次，2次/d，3周，或总剂量为60～70Gy，1.8～2.0Gy/次，1次/d，6～8周。对于特殊的临床情况，如巨大肿瘤、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI(2A类推荐证据)。

(b)PS评分3～4分(由SCLC所致)患者：

建议应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，如果治疗后PS评分能达到2分以下，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。放化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，可考虑行PCI(2A类推荐证据)。

(c)ECOG PS评分3～4分(非SCLC所致)患者：

推荐最佳支持治疗。

(2)广泛期SCLC患者的一线治疗(图11)

①无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者的治疗：

(a)PS评分0～2分患者：

推荐依托泊苷＋卡铂＋阿替利珠单抗、依托泊苷＋铂类＋度伐利尤单抗(1类推荐证据)，或依托泊苷＋铂类＋阿得贝利单抗(1类推荐证据)，或依托泊苷＋铂类＋斯鲁利单抗(1类推荐证据)，或依托泊苷＋铂类化疗。

(b)PS评分3～4分(由SCLC所致)：

推荐化疗，方案包括EP方案(依托泊苷＋顺铂)(1类推荐证据)、EC方案(依托泊苷＋卡铂)(1类推荐证据)、IP方案(伊立替康＋顺铂)(1类推荐证据)、IC方案(伊立替康＋卡铂)(1类推荐证据)、依托泊苷＋洛铂(2A类推荐证据)。曲拉西利可在EP/EC方案治疗前预防性给药，以降低化疗引起的骨髓抑制的发生率(1类推荐证据)。化疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗(2A类推荐证据)；酌情谨慎选择PCI(2A类推荐证据)。

(c)ECOG PS评分3～4分(非SCLC所致)患者：

推荐最佳支持治疗。

②局部症状的广泛期SCLC患者的治疗：

(a)上腔静脉综合征：

临床症状严重者推荐先放疗后化疗(2A类推荐证据)；临床症状较轻者推荐先化疗后放疗(2A类推荐证据)，同时给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。局部放疗的放射野应包括原发灶、整个纵隔区及两锁骨上区，要将上腔静脉包括在照射野内；放疗初期可能出现局部水肿加重，必要时可使用激素和利尿剂辅助治疗；首次化疗应具有冲击性。放化疗结束后，根据患者具体情况决定是否行PCI(2A类推荐证据)。

(b)脊髓压迫症：

如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗，控制压迫症状，并给予化疗(2A类推荐证据)。由于脊髓压迫症的患者生存时间较短，生命质量较差，所以对于胸部放疗和PCI的选择需综合考量多方因素，慎重选择(如完全缓解或部分缓解的患者可以放疗)，但通常不建议手术减压治疗。

(c)骨转移：

推荐化疗＋局部姑息外照射放疗±双膦酸盐治疗(2A类推荐证据)；骨折高危患者可采取骨科固定。

(d)阻塞性肺不张：

推荐化疗＋胸部放疗(2A类推荐证据)。2个周期化疗后进行放疗易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。

③脑转移患者的治疗：

(a)无症状脑转移患者：

全身化疗结束后接受全脑放疗(2A类推荐证据)，若为脑寡转移，也可以考虑立体定向放射外科治疗(2B类推荐证据)。

(b)有症状脑转移患者：

推荐全脑放疗与化疗序贯进行(2A类推荐证据)，治疗后疗效达完全缓解或部分缓解的患者，若为脑寡转移，也可以考虑立体定向放射外科治疗(2B类推荐证据)。

(3)SCLC患者的PCI

制定PCI的治疗决策时应与患者和家属充分沟通，根据患者的具体情况，权衡利弊后确定。对于完全切除的局限期SCLC，根据实际情况决定是否接受PCI治疗(2A类推荐证据)；对于获得完全缓解、部分缓解的局限期SCLC，推荐PCI(2A类推荐证据)；对于广泛期SCLC，酌情考虑PCI(2A类推荐证据)。不推荐年龄>65岁、有严重的合并症、PS评分>2分、神经认知功能受损的患者行PCI。PCI应在化放疗结束后3周左右时开始，PCI之前应行脑增强MRI检查，如证实无脑转移，可开始PCI，有技术条件的医疗中心也可考虑基于海马保护的PCI。PCI的剂量为25Gy，2.5Gy/次。

(4)二线治疗(图12)

①一线治疗后6个月内复发的PS评分0～2分患者：

推荐选择静脉或口服拓扑替康化疗(2A类推荐证据)，也可推荐患者参加临床试验或选用以下药物，包括伊立替康(2A类推荐证据)、紫杉醇(2A类推荐证据)、多西他赛(2A类推荐证据)、长春瑞滨(2A类推荐证据)、吉西他滨(2A类推荐证据)、替莫唑胺(2A类推荐证据)、环磷酰胺联合多柔比星及长春新碱(2A类推荐证据)。PS评分2分的患者可酌情减量或应用集落刺激因子支持治疗。

②一线治疗后6个月以上复发患者：

选用原一线治疗方案。

(5)三线治疗

推荐安罗替尼口服(1类推荐证据)。

(6)老年SCLC患者的治疗

对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者有日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗(如有指征也可放疗)，但因老年患者可能出现骨髓抑制、乏力和器官功能受损的概率更高，所以在治疗过程中应严密观察。

2．肺LCNEC患者的治疗

肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%，目前尚无统一的治疗标准，内科治疗可采用依托泊苷＋铂类方案治疗(2B类推荐证据)。

六随访

(一)Ⅰ～Ⅱ期(初始治疗为外科手术±化疗或SBRT治疗后)和可手术切除ⅢA和ⅢB期NSCLC R0切除术后，无临床症状或症状稳定者

1．前3年

3～6个月随访1次，吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)，病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

2．第4、5年

1年随访1次，吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)，病史、体格检查、胸部CT±增强扫描。

3．5年以上

1年随访1次，吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)，病史、体格检查，低剂量非增强胸部CT(2B类推荐证据)。

(二)局部晚期NSCLC(不可手术的ⅢA期和ⅢB期)放化疗后，无临床症状或症状稳定者

1．无临床症状或症状稳定者

每8～12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。

2．临床出现新的症状和(或)症状加重者

立即随诊，是否行CT、MRI等检查由临床医师决定(2B类推荐证据)。

(三)Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后

1．无临床症状或症状稳定者

每8～12周随诊1次；病史、体格检查、胸腹部增强CT；伴有脑、骨转移者需要复查脑MRI和全身骨扫描；参加临床试验者，随访应遵循临床研究方案进行。

2．临床出现新的症状和(或)症状加重者

立即随诊，是否行CT、MRI检查由临床医师决定(2B类推荐证据)。本指南强调了肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等诊治措施在国内应用的规范性及可及性，以国家批准的应用指征为原则及准绳，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际会议上发表的中国专家基于中国患者的最新肺癌诊疗相关基础研究报告以及中国肺癌领域专家在过去1年中取得的学术进展，在2022版本基础上进行更新，最终形成2023版肺癌临床诊疗指南。