聂绍平教授

经年龄校正的D二聚体临界值检测，“迟到”的推荐

D-二聚体在中低度急性肺栓塞疑似患者中的诊断价值较大，这已为我国广大心血管医生所熟知。然而，D二聚体对急性肺栓塞的诊断敏感度随着年龄的升高而逐渐降低，80岁以上患者降至约10%。尽管2014版指南已经提及，在50岁以上的急性肺栓塞患者，采用经年龄校正的D-二聚体临界值（年龄×10μg/L）可提高其特异度和敏感度，但是并未予以推荐。新版指南明确指出， 50岁以上的急性肺栓塞患者应该采用随年龄校正的D-二聚体临界值而非固定的临界值以排除中低危疑诊肺栓塞患者（IIa，B）。由于急性肺栓塞的患病人群多为老年人，该推荐无疑更具有现实意义。有趣的是，50岁以上的急性肺栓塞患者应该采用年龄校正的D-二聚体临界值已经在临床工作中被普遍认可，而ESC指南至今才予以推荐。因此，新版指南的推荐与其说是进步，不如说是一种迟到。事实上，无论在诊断还是预后判断价值上，D-二聚体之于肺栓塞犹如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）之于冠心病。因此，有学者提议，不妨亦借鉴LDL-C，在D-二聚体检验报告上增加50岁以上每隔10年的校正临界值，以便将该指南推荐真正应用于临床。

关注影像学检查可能带来的放射损伤

放射线检查在急性肺栓塞的诊断中居于核心地位，放射暴露所可能带来的损伤正被原来越多的研究者所关注。新版指南不仅对CT 肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影、肺通气/灌注(V/Q)平面显像和V/Q SPECT显像在应用便利性、诊断敏感度和特异度等方面进行了全面比较以外，还首次对上述影像学检查方法可能带来的放射损伤进行了阐述。单次CTPA辐射的有效剂量为3～10毫西弗（mSv），这将对年轻女性的乳房组织造成明显放射暴露，而V/Q平面显像和V/Q SPECT显像的辐射有效剂量约为2 mSv，均低于CTPA。以往通用肺动脉造影辐射有效剂量可达10～20mSv，不再建议使用。新版指南对影像学检查辐射剂量的关注体现了医者的人文关怀，值得临床医生高度重视。

风险评估更加严谨

2014版指南推荐采用肺栓塞严重程度指数 (PESI) 及其简化版 (sPESI)进行危险评估，以区分中危和低危患者。如PESI分级为I～II级或sPESI 为 0 分，则为低危。但是近年发表的多项研究提示，以此评估的低危患者可能并不安全。尤其是在今年发表的一项荟萃研究更是对此提出了异议。该项荟萃纳入22项研究共计3295例以PESI或sPESI评估为低危的患者，结果显示，右心功能不全以及肌钙蛋白阳性患者的30天或住院期间全因死亡率显著高于对照组。因此，在继续采纳PESI或sPESI作为危险分层工具的同时，新版指南指出，即使是PESI或sPESI评估为低危，亦需进行影像学评估右心功能以及检测肌钙蛋白水平（IIa，B）。

新型口服抗凝剂获得了优先推荐

在治疗方面，本版指南更新颇多。其最大亮点之一即为新型口服抗凝剂获得了优先推荐。众所周知，抗凝治疗是急性肺栓塞治疗的基础与核心，对降低PTE复发率及改善患者预后具有重要作用。2014版指南发布前，尽管新型口服抗凝剂的应用已经积累丰富的循证医学证据，但该指南仍将华法林作为急性肺栓塞胃肠外抗凝的优先推荐，将新型口服抗凝剂作为华法林的补充。新版指南已经将新型口服抗凝剂的推荐顺序排在华法林的前面。新版指南指出，一旦启动胃肠外抗凝，如患者可以使用新型口服抗凝剂，应该优先使用新型口服抗凝剂而非华法林（I,A）。

强调肺栓塞救治团队的价值

更加使人眼睛一亮的是，新指南还强调了肺栓塞救治团队（Pulmonary Embolism Response Team, PERT）的价值，并鼓励建立PERT团队，并将其用于高危和经过选择的中危急性肺栓塞患者。2011年，麻省总医院整合心内科、心外科、呼吸科、急诊科、介入科、血管科、体外循环中心、血液科和影像科等多学科成立了全球第一支PERT团队，为病情复杂的急性肺栓塞患者提供快速而且个体化的特殊诊疗。2015年，麻省总医院牵头成立的覆盖全美的PERT联盟，成员单位不断增长。PERT救治中高危肺栓塞的成功经验同样传播到了欧洲和亚洲。新版指南指出，各所医院应结合自身资源、专家状况等条件等建设PERT，PERT的结构和工作流程并非一成不变（IIa，C）。

对特殊人群的个体化指导

此外，新版指南还讨论了妊娠合并肺栓塞、恶性肿瘤合并肺栓塞等特殊情形的诊断与治疗。例如，新近在《新英格兰医学杂志》发表的一项研究显示，改良YEARS诊断流程可显著减少低危疑诊急性肺栓塞孕妇行CTPA检查的机会，从而可显著减少孕妇的放射暴露，这具有重大的临床意义。本版指南据此推荐，对于疑诊急性肺栓塞的妊娠患者，建议采用经过验证的诊断实验流程（如改良YEARS）用于急性肺栓塞的诊断(I,B)。能如此快地将最新研究结果体现在新版指南中，充分体现了指南写作团队工作的高效性及严谨性。

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