翻译：苏俊/阮志强    校对：李沂玮

关键词

肺栓塞，风险分层，预后，死亡率，生物标志物，临床评估

关键点

    被诊断为肺栓塞的心脏骤停幸存者或出现休克的患者，其预后较差，应接受药物侵入性治疗。

    临床参数，生物标志物和影像学的各种组合可能为前30天的死亡风险提供合理预计。

    现有的关于肺栓塞预后的文献局限于对肺栓塞相关死亡的非标准化定义以及未能考虑到死亡的竞争风险。

    迄今为止，尚无研究表明实施风险分层策略指导治疗后死亡率会改善。

    许多评估预后工具的研究未能使用正确的方法学设计。

引言

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的风险分层是PE管理中具有挑战性但令人满意的部分。鉴于有广泛的治疗选择，从紧急血栓切除术到不进行治疗，以及选择送患者进行紧急手术或入ICU，或出院进行门诊管理，风险分层非常重要。当进行治疗时，目前可用的治疗方法十分有效，在观察性研究中，死于PE的剩余风险不到1.5％。

在确诊PE之前对患者进行危险分层，更具有挑战性。例如当患者病情不稳定，无法接受结论性影像学检查时。但是，由于PE引起的心脏骤停与超过80%的住院死亡率相关，对于如此严重的PE的患者就无需进一步进行风险分层。同样，如果不是由新发的心律失常、血容量不足或败血症引起的休克，当收缩压低于90 mmHg或较基础值降低40 mmHg超过15分钟，则死亡风险极高，治疗可选择溶栓或血栓切除术，取决于当地的专业知识和医疗资源。

　数据表明，如果不采取适当的治疗措施，PE致死的风险是巨大的，但此风险很难准确地估计。导致右心功能不全的亚PE可能导致死亡，但死亡也可能与心肌梗死、气体交换障碍引起的呼吸衰竭、肺梗塞相关的咯血，甚至治疗引起的出血等并发症有关。因此，危险分层可能取决于凝血功能，及基础心肺功能、其他并存疾病、复发血栓的风险和治疗的疗效或危害。同样，急性期治疗后死亡可能是由于治疗后PE复发，或由于其他问题，例如晚期癌症或终末期慢性阻塞性肺疾病。不幸的是，证明死亡由于PE引起是困难的。对PE致死的定义和鉴别方面的难点在于，预后研究中，死亡原因通常都是典型的疾病。大多数被诊断为PE后死亡的患者都有与重大死亡风险相关的潜在疾病，且由于回顾性研究是不精确的且难以重复的，因此目前的临床获益也有限。患者死后计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）无法使肺动脉显影，因此在鉴别致命性PE时没有意义。诊断致命性PE的参考标准可能是通过系统性尸检而得到，但即使这种昂贵且难以实施的方法也无法证明因果关系：通过尸检诊断与PE相关死亡的标准尚不明确。这些局限性强调了随机试验的重要性，该随机试验将干预措施与基于已证实的预后因素而选择的患者进行比较。

另外，值得注意的是，许多死于PE的患者可能是由于延误诊断并没有立即开始治疗而造成的。一些学者证明了诊断延迟的患者预后更差。此外，尸检中证实，相当一部分致命性PE一开始均没有怀疑PE。但提高医师对可疑PE的认识并及早开始治疗不在本文的讨论范围。

考虑到这些局限性，本综述力求就能够预测PE患者死亡预后的因素并提出假设，但要注意的是我们无法得出死亡归因于PE的结论。这种局限性将隐含在我们对所讨论的每个预后因素的结论中。

血栓数量

认为血栓数量与较高的死亡风险相关，这一观点似乎合乎逻辑，但是血栓数量的生物学和影像学不一定与死亡风险有关。我们首先讨论通过肺成像直接量化肺中的血栓，然后通过下肢静脉超声检查和D -二聚体水平间接量化血栓。

计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）

历史上曾通过静脉造影剂肺动脉造影来评估动脉阻塞。CTPA已取代了该方法，与肺灌注显像技术一起提供可靠的梗阻估计值，为目前诊断的金标准。梗阻的严重程度可能与位置有关，特别是中央部位，即所谓的鞍状PE，但最好是通过反映全血管阻塞的阻塞指数（例如Mastora，Qanadli或Meyer评分）进行估算。最初人们认为这些评分与PE的临床严重程度和结果之间存在相关性，但2013年发表的一项荟萃分析显示，这些评分与30天死亡风险相关性较弱，且存在异质性。在同一荟萃分析中，发现肺动脉近端血栓与30天死亡风险不一致。

　最近，鞍型和非鞍型PE患者的回顾性配对队列显示，诊断PE后短期（