肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是结缔组织病（CTD）的严重并发症之一，其中，第一大类肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）最为常见，其起病隐匿、临床表现缺乏特异性、早期诊断困难、治疗效果不佳。尽管目前治疗手段已极大改进，PAH仍是CTD死亡的重要因素之一，因此越来越受到风湿免疫学界的重视。易合并PAH的常见CTD包括系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化病（SSc）、混合性CTD及干燥综合征（SS）等。CTD相关PAH的早期诊断与规范治疗仍是我国临床医师面临的主要问题。

近年来，欧洲心脏病学学会（ESC）、欧洲呼吸病学会（ERS）、美国胸科医师学会（ACCP）、中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等多个国际和国内学术组织分别多次更新PH诊疗指南［1, 2, 3］，中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组与国家风湿病数据中心亦于2015年发布了“中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治专家共识”［4］。但由于国际指南极少纳入我国人群的流行病学及临床研究证据，且既往5年间CTD相关PAH领域研究进展迅速，多种PAH治疗药物在国内陆续上市，PAH治疗策略呈现多元化特点，因此，上述指南/共识对指导我国当前CTD相关PAH的诊疗面临诸多挑战。为此，中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组与国家风湿病数据中心组织国内风湿免疫科、心内科、呼吸科、超声影像科等多学科专家，基于当前国际及我国的最佳循证医学证据，结合临床医师诊治经验，平衡干预措施的利与弊，制定了“2020中国结缔组织病相关肺动脉高压诊治专家共识”（以下简称本共识），旨在提高临床医师对CTD相关PAH的认识水平，规范其临床诊治，提倡早期筛查、早期确诊和早期干预，重视患者随访与管理，以期改善患者预后，提高患者生活质量。

CTD继发肺动脉压升高的病因非常复杂，本共识重点阐述世界卫生组织（WHO）推荐的PH分类中的第一大类，即孤立性肺动脉压升高，而左心房与肺静脉压力正常，主要由肺小动脉本身病变导致肺血管阻力（PVR）增加，且不合并慢性呼吸系统疾病、慢性血栓栓塞及其他未知因素等导致的PH。

鉴于CTD相关PAH的复杂性与难治性，推荐由风湿免疫科医师主导，包括心内科、呼吸科、重症医学科、超声影像科、放射科和康复科等构建的多学科诊治团队，完成患者的诊断、评估、治疗和随访。临床医师应与患者共同参与制定最适宜的治疗和随访方案。CTD相关PAH的治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。

共识发起机构：本共识由中国医师协会风湿免疫科医师分会风湿病相关肺血管/间质病学组、国家风湿病数据中心、国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心共同发起。

启动时间为2018年11月，审稿时间为2019年8月，定稿时间为2020年12月。

共识工作组：成立多学科工作组，包括以风湿免疫科为主的多学科专家，心内科、呼吸科、放射科等，由在本领域具有较多研究经验的专家组成核心撰写组。

共识应用者与应用的目标人群：供诊治CTD相关PAH涉及的多种临床和辅助科室的医师使用。目标诊治人群为CTD相关PAH患者。

推荐意见形成：首先核心撰写组成员在征求各方意见和建议后，充分查阅、复习和总结国内外发表的CTD相关PAH领域涉及临床表现、诊断、鉴别诊断、辅助检查、治疗和预后相关的研究，特别是我国学者发表的代表我国患者诊治经验的数据，同时参考其他国际组织和国家发表的CTD相关PH、PAH诊治共识。原始数据来源包括 PubMed、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方和中国知网数据库，主要纳入包括系统性综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等研究。在充分评价国内外证据的基础上，共识核心撰写组拟定了9项推荐意见（表1），并以全体大会、邮件沟通及在线问卷的形式由全体共识组专家对共识稿进行讨论修订，并对每条意见的同意度进行投票，0分为完全不同意，10分为完全同意，统计评分并计算该条目的推荐力度。共识组成员45名专家参与评分。最终定稿并确定每条推荐意见的一致性水平。

结缔组织病（CTD）相关肺动脉高压（PAH）诊治专家共识推荐意见

结缔组织病（CTD）相关肺动脉高压（PAH）诊治专家共识推荐意见

推荐力度

（分， x¯±s x ¯ ± s ）

注：WHO为世界卫生组织

问题1：如何诊断CTD相关PAH

推荐意见1：临床医师应加强CTD相关PAH诊断意识，对疑诊PAH的CTD患者应详细询问PAH相关症状，完善体格检查，推荐首先行超声心动图、心电图及胸部X线片等评估，并尽早完善右心漂浮导管（RHC）、肺功能、核素肺通气/灌注显像、CT肺动脉造影等检查以准确诊断分类［（9.62±0.66）分］

PAH早期无特异性临床表现，绝大多数患者就诊时间明显延迟，至少1/5患者从症状出现至确诊时间超过2年［5］。部分PAH患者早期可能仅表现为基础疾病相关症状，当肺动脉压明显升高时可出现右心功能衰竭症状。PAH最常见症状为活动后气促，其他症状包括乏力、头晕、胸痛、胸闷、心悸、黑矇、晕厥等。合并严重右心功能不全时可出现下肢水肿、腹胀、胃纳差、腹泻和肝区疼痛等。部分患者因肺动脉扩张引起机械压迫症状（如压迫左喉返神经引起声音嘶哑，压迫气道引起干咳，压迫左冠状动脉主干导致心绞痛等）。少数患者可因肺动静脉畸形破裂或代偿扩张的支气管动脉破裂引起咯血（图1）。

TRV为三尖瓣反流速度；ENA为可提取性核抗原；SLE为系统性红斑狼疮；SSc为系统性硬化病；SS为干燥综合征；SLEDAI为SLE疾病活动指数；PGA为临床医师对病情整体评估；ESSDAI为欧洲抗风湿病联盟SS疾病活动度指数；SLICC为SLE国际合作组；ACR为美国风湿病学会

CTD相关PAH患者右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压升高可出现肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区收缩期杂音。严重右心功能不全时可出现颈静脉充盈或怒张、肝脏肿大、下肢水肿、多浆膜腔积液、黄疸和发绀等体征。右心室肥厚可导致剑突下抬举性搏动，出现第三心音表示右心室舒张充盈压升高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右心室第四心音奔马律。

目前国际及国内肺动脉高压指南均推荐，将静息状态下经胸超声心动图检查作为筛查PAH的主要方法。根据静息状态下超声心动图测量的三尖瓣反流峰值流速和其他指标可以评估PH的可能性。根据患者临床表现和超声心动图评估结果，判断是否需行RHC检查。

RHC检查不仅是确诊PAH的金标准，亦是鉴别诊断、病情评估和制定科学治疗方案必不可少的手段。RHC必须测定右心房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（S v¯ v ¯ O2）和PVR等。刘永太等［6］报道，在有经验的肺血管病诊治中心，RHC并发症发生率仅为1.1%；接受RHC检查的PAH患者，无气胸、血胸、死亡或导致住院时间延长等严重并发症发生。2015年ESC/ERS发布的PH指南中提出PAH定义，即海平面静息状态下，RHC测肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PAWP≤15 mmHg，PVR>3 WU［1］。2018年，第6届世界肺动脉高压大会（WSPH）发布PAH新定义，即毛细血管前肺高血压，需满足mPAP>20 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR≥3 WU。PAH新定义是基于大样本健康人RHC数据显示，健康成年人静息状态下mPAP为（14.0 ± ± 3.3）mmHg，其上限不超过20 mmHg［7］。对CTD相关PAH患者，PAH定义中mPAP临界值降低可能会有利于实现早期筛查、早期干预，建议适当增加筛查频率，密切观察疾病进展程度，但患者（mPAP 21~24 mmHg）能否在PAH特异性治疗中获益有待进一步临床研究证实。

急性肺血管扩张试验是评估PAH肺血管痉挛等可逆性因素的有效手段，尽管CTD相关PAH患者中有少数患者符合急性肺血管扩张试验阳性标准，但难以从单纯钙通道阻滞剂治疗中持续获益，因此，不推荐CTD相关PAH患者常规进行急性肺血管扩张试验。

心电图和胸部X线检查可为PAH提供诊断、鉴别诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除PAH的依据。PAH患者典型心电图表现包括肺性P波、QRS电轴右偏、右心室肥厚、右束支传导阻滞、QTc间期延长等。PAH疾病晚期可见室上性心律失常，特别是心房扑动和心房颤动。PAH患者胸部X线平片常见征象有肺动脉段凸出及中心肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏（肺野透亮度增加），右心房、右心室扩大等。

肺功能检查亦在PAH筛查和病因诊断中具有较高价值。如肺一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值百分比呈下降趋势，且用力肺活量（FVC）占预计值百分比/DLCO占预计值百分比比值升高（尤其该比值>1.6），应警惕PAH可能，但仍需超声心动图进一步筛查［8, 9］。有研究报道，FVC占预计值百分比/DLCO占预计值百分比比值>1.8对SSc相关PAH的发生、发展有预测价值。

核素肺通气/灌注显像是判断PAH患者是否存在肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的重要检查手段。如果存在呈肺段分布的灌注缺损与通气显像不匹配，则需要考虑肺动脉狭窄/闭塞性病变的可能性。相比CT肺动脉造影，核素肺通气/灌注显像敏感度更高，但易出现假阳性，尤其是存在严重心肺疾病时，需结合其他检查进行鉴别。胸部CT可提供心脏、血管、肺实质及纵隔病变的详细信息，有助于CTD相关PAH病因筛查及肺血管介入治疗的影像学评估。

问题2：CTD相关PAH的鉴别诊断应涵盖哪些疾病

推荐意见2：CTD相关PH并不仅限于PAH，应注意鉴别可能存在或并发其他导致PH的病因，包括左心疾病、呼吸系统疾病和/或低氧、肺动脉阻塞性疾病等相关因素［（9.88±0.33）分］

CTD相关PH有着其独有的复杂性。并不是所有的CTD相关PH均为第一类PH，还可能包括左心疾病所致PH、肺间质病变（ILD）相关PH，及CTEPH和肺小静脉闭塞等原因所致PH。CTD患者在确诊PAH时，仍需注意鉴别可能存在或并发其他情况：

（1）有研究显示，12% 的SSc相关PH患者是继发于左心疾病，并且通过RHC检查证实存在毛细血管后PH（即PAWP>15 mmHg），潜在的可能原因包括心肌纤维化所致左心功能不全等［10］。

（2）少数CTD患者因出现瓣膜病变导致PH ［11］，如无菌性心内膜炎、二尖瓣或主动脉瓣大量反流，超声心动图或经食道超声心动图可明确提示。

（3）ILD是CTD常见的并发症之一，特别是SSc、炎性肌病等［12］，部分CTD患者胸部影像学显示严重的肺间质纤维化，及肺功能提示重度限制性通气功能障碍，导致肺毛细血管床受损，缺氧诱导毛细血管重塑，造成ILD相关PH ［13］。采用肺功能检查筛查PAH时出现通气功能障碍提示ILD相关PH，进一步行胸部高分辨CT多能明确，需注意的是RHC所测PAWP≤15 mmHg并不能将ILD相关PH与PAH相鉴别。

（4）CTD患者是静脉血栓栓塞事件的高危人群，特别是抗磷脂抗体阳性的患者［14, 15］；而抗磷脂抗体阳性是急性肺栓塞转为CTEPH的重要危险因素之一［16, 17］，故对CTD相关PH患者，推荐采用核素肺通气/灌注显像进行筛查，如阴性可除外CTEPH，而CT 肺动脉造影（CTPA）阴性不能作为除外CTEPH的依据；如核素肺通气/灌注显像提示CTEPH，肺动脉造影可作为确诊或除外CTEPH的依据［18］。

（5）其他：CTD亦可合并肺动脉狭窄［19］、肺静脉闭塞病（PVOD）［20］等特殊情况，但临床非常少见。

另外还需注意的是，CTD患者可能出现PAH与其他类型PH同时存在的情况，如存在先天性心脏病等结构异常、门静脉高压等，更需要多学科协作明确诊断。

问题3：如何实现CTD相关PAH早期诊断

推荐意见3：推荐针对存在PAH危险因素的CTD患者主动筛查PAH，每3~6个月询问患者有无PAH相关症状，每6~12个月行超声心动图筛查。对已确诊的PAH患者，建议请风湿免疫科医师参与明确CTD的具体诊断，如SLE、SSc、SS等［（9.71±0.64）分］

CTD相关PAH患者早期缺乏特异性的临床症状，而CTD本身亦可出现类似表现，因而进一步掩盖PAH相关症状。法国PAH队列及美国多中心前瞻性SSc相关PH评估的队列研究（PHAROS研究）发现，40.5~73.0%的SSc相关PAH患者确诊时心功能已处于WHO心功能分级Ⅲ~Ⅳ级［21］。中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）CTD相关PAH队列研究发现，约55.1%的SLE相关PAH患者［22, 23］、44.8%的SS相关PAH患者［24］、52.0%的SSc相关PAH患者［25］确诊时WHO心功能分级已处于Ⅲ~Ⅳ级。欧洲一项国际多中心SSc队列研究制定并验证SSc相关PAH早期筛查（DETEC研究［26］）策略能有效的早期识别PAH患者，并于2015年纳入ERS/ESC制定的PAH指南中。然而，2017年澳大利亚的一项关于SSc的真实世界研究发现，依照国际PH指南积极筛查PAH的SSc患者尚不足半数［27］，国内CTD相关PAH亦缺乏规范诊治。因此，在未来相当长的一段时间内，提高临床医师对CTD相关PAH的认识、加强早期筛查、实现早期干预仍是CTD相关PAH领域极其重要的工作之一。

风湿免疫科医师应对CTD相关PAH高危患者进行积极筛查，在尚无明显症状的亚临床期诊断出潜在的PAH。然而，由于PAH在CTD患者中相对发生率较低，针对所有CTD患者行广泛的PAH筛查可能造成医疗资源浪费，因而需针对不同CTD及不同高危因素制定特定的筛查策略。

不同于西方国家，我国CTD相关PAH患者中最常见的基础疾病是SLE。基于CSTAR的SLE相关PAH多中心前瞻性队列研究结果显示，SLE病情活动（尤其存在心包炎、胸膜炎时）、抗U1核糖核蛋白（RNP）抗体阳性、和/或雷诺现象是SLE患者出现PAH的高危因素，因而出现上述高危因素的SLE患者，应重视PAH早期筛查，建议每6~12个月常规行超声心动图筛查［6，28, 29］，对超声心动图疑诊PAH的患者应尽快行RHC检查以明确诊断。

针对SSc群体，基于DETECT研究，2013年美国国立卫生院（NIH）制定的CTD相关PAH指南、2015年ESC/ERS制定PH指南及2018年WSPH会议报告均推荐，对临床无症状的SSc谱系疾病（包括SSc、混合性CTD等）患者应每年行常规超声心动图PAH筛查，同时建议完善血红蛋白校正的DLCO和血清学标记物等检查。北京协和医院SSc相关PAH单中心研究发现，毛细血管扩张和胃食管反流病亦是SSc相关PAH的危险因素，抗U1RNP抗体阳性、血清IgA水平和FVC占预计值百分比/DLCO占预计值百分比比值升高与SSc相关PAH显著相关［30］。

SS是我国人群CTD相关PAH常见的基础疾病之一［7，31］，国际上在本领域的研究较少，因此循证医学证据相对缺乏。我国SS相关PAH的前瞻性队列研究结果显示，对伴有心包积液、肝脏受累、雷诺现象、高滴度类风湿因子的患者建议行PAH筛查［32, 33］。如筛查未提示PAH但患者病情持续活动或加重，应在3~6个月内重复筛查。如筛查未提示PAH同时患者未出现病情活动或新症状，应每年重复筛查1次。

CTD是PAH最常见的病因之一。根据美国前瞻性多中心PAH注册研究（REVEAL研究）显示，CTD相关PAH占总PAH患者的25.3%［34］。来自北京协和医院的一项PH病因调查显示，CTD相关PAH患者占所有住院的PH患者的31.1%。如前所述，最常引起PAH的CTD包括SSc、混合性CTD、SLE、SS等。其他CTD，包括类风湿关节炎、炎性肌病、系统性血管炎、成人斯蒂尔病等亦可出现PAH，但相对少见。因此对所有诊断PAH患者，均应常规行CTD筛查，包括详细询问病史，有无关节肿痛、雷诺现象、紫癜样皮疹、口腔溃疡、脱发、光过敏、口眼干、腮腺肿大、牙齿脱落等症状，仔细体格检查，有无腊肠指、指端溃疡、蝶形红斑、猖獗龋齿、镜面舌等体征，同时送检抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗磷脂抗体等。不同CTD相关PAH的临床表现特点、治疗策略及预后均有不同，应请风湿免疫科医师参与进行进一步鉴别诊断，明确CTD类型并进行原发病病情评估，从而制定更优的治疗方案。

问题4：如何全面评估CTD相关PAH的病情严重程度

推荐意见4：推荐已确诊的CTD相关PAH患者进行全面病情评估，针对CTD，根据不同疾病类型进行疾病活动度及损伤程度评估；针对PAH，应评估WHO心功能分级、运动耐量、超声心动图、血清生化标记物及血流动力学指标等，并进行危险分层，以便在随访过程中根据危险分层酌情调整治疗方案［（9.86±0.42）分］

CTD相关PAH的病情评估旨在确诊PAH后评估CTD的病情和PAH的严重性，从而获得患者病情的严重程度和可逆性的整体判断，以指导相应的治疗策略的选择。同时，在随诊中连续评估CTD相关PAH病情的变化趋势，以判断PAH的进展风险，从而指导相应的治疗方案的调整。

1. CTD的评估：针对CTD的评估，首先需确定原发病是否处于疾病活动状态，脏器受累是否存在可逆性，应针对不同风湿免疫病进行全面评估。CTD病情活动性的评估目前主要依据不同CTD公认的整体疾病活动性评估体系及针对主要受累器官的评分方法，如SSc的皮肤改良Rodnan评分，SLE疾病活动指数（SLEDAI）［35］和不列颠群岛狼疮评估组评分（BILAG）［36］，欧洲抗风湿病联盟SS疾病活动度指数（ESSDAI）。临床医师对病情整体评估（PGA）往往是风湿免疫科医师最终的评判，通常PGA v¯ v ¯ O2降低均提示PAH病情进展，预后不佳。推荐CTD相关PAH患者在治疗前行RHC检查以评价PAH的严重程度，在随诊过程中可通过复查RHC检查有效地评判PAH病情变化，以辅助决定是否已达到治疗目标或仍需加强治疗。

近年来，PAH危险分层的理念已深入人心。法国［38］、瑞典［39］、德国［40］等多项PH前瞻性多中心队列研究均已证实，2015年ESC/ERS制定的PH指南中危险分层量表能很好地预测PAH患者转归。美国REVEAL研究显示，PAH危险分层公式亦可有类似的预测价值［41］。并且已有多项队列研究证实，在SSc相关PAH［42］、SLE相关PAH、SS相关PAH［43］患者中该危险分层同样适用于CTD相关PAH患者群体。当然，2015年ESC/ERS制定的PH指南的PAH危险分层量表存在一定的局限性，部分PAH患者在各种参数中可能分属于不同的风险等级，且纳入参数较多，临床工作中操作难度较大。2018年WSPH提出简化版PAH危险分层，能更贴近于临床应用（表2）［44］，根据PAH患者1年预期病死率将患者分为低危、中危、高危，低危、中危、高危患者1年预期病死率分别为10%。同时还强调在CTD相关PAH患者规律随访中，不断修订风险等级并据此调整治疗方案，能使患者获得更好的预后［45］。

简化版PAH危险分层量表

简化版PAH危险分层量表

问题5：如何根据CTD相关PAH的治疗原则设定治疗目标

推荐意见5：CTD相关PAH治疗原则是早期、个体化治疗，最大程度的延缓疾病进展、降低器官损害，最终延长患者生存期，提高生活质量，改善预后。治疗目标应是CTD和PAH“双重达标”［（9.74±0.66）分］

CTD相关PAH的治疗目标是及时改善患者症状、提高患者生活质量，最大程度地改善患者预后，实现这一目标的基础是CTD与PAH的“双重达标”（图2）。

a强化免疫抑制治疗为一线免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、钙调蛋白抑制剂；WHO为世界卫生组织

（1）CTD病情缓解：以PGA