01肿瘤介入治疗

介入治疗已成为恶性肿瘤治疗的第四大支柱疗法。肿瘤介入治疗是指影像引导下的微创治疗，包括肿瘤动脉栓塞化疗，肿瘤消融，放射性粒子植入术，肿瘤并发症的治疗如放置和支架引流，肿瘤的姑息治疗等。

介入肿瘤学（interventional oncology）内容广泛，包含栓塞技术（传统TACE、药物洗脱微球栓塞、钇90微球选择性内放射疗法），消融技术（射频消融、冷冻消融、微波消融、不可逆电穿孔、无水酒精消融）和内放疗技术（放射粒子植入、粒子条/粒子支架）。

02肝癌介入治疗值得关注的问题

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC，以下简称为肝癌）是全世界最常见的恶性肿瘤之一。肝癌起病隐匿，早期诊断困难。

肝癌的治疗模式有：

1）外科手术（手术切除、肝移植）；

2）介入微创（经动脉栓塞术、化学栓塞、放射粒子植入、消融、化学消融、物理消融）；

3）放射治疗；

4）系统治疗（化学治疗、靶向治疗、免疫治疗）。

中国原发性肝癌临床登记调查报告显示，从2012年1月至2019年4月12日，共诊断原发性肝癌患者14478例，其中，超过2/3的患者发现时已是BCLC分期B/C期，仅不到1/4的患者发现时在A期及以下。

应根据不同分期和肝功能情况，采取多学科诊疗团队的模式，为患者选择最合理的治疗方案，在这其中，介入治疗的地位不可动摇。根据2022版巴塞罗那临床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期，介入治疗在BCLC 0/A/B阶段都起到重要的作用。我国《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》也提出肝癌Ia至IIIb期均可应用介入治疗。

经导管肝动脉治疗技术包含：

1）传统肝动脉化疗栓塞术（conventional Transcatheter Hepatic Arterial chemoembolization，cTACE）；

2）载药微球-TACE（Drug-eluting beads TACE，DEB-TACE）；

3）选择性体内放射疗法（Selective internal radiation therapy，SIRT）；

4）肝动脉灌注化疗术（Hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）。

选择性体内放射疗法又称为放射性栓塞术，是将含有放射性元素90钇的微型珠子植入肝脏，利用辐射杀死癌细胞。董家鸿院士团队联合海南博鳌超级医院等多家单位于2021年9月28日成功完成了中国首例特许准入钇90树脂微球治疗手术。2022年5月24日，滕皋军院士团队联合海南省肿瘤医院、博鳌超级医院完成了国内首批钇90玻璃微球治疗手术，填补了我国肝癌治疗的另一项前沿技术空白。

一项钇90放射栓塞术（Y90RE）治疗的首例2期临床试验前瞻性纳入了52例中晚期肝癌患者，主要研究终点是Y90RE治疗肿瘤进展时间，次要研究终点是肿瘤缓解、安全性和总生存时间。结果显示：中位随访时间是36个月，中位肿瘤进展时间是11个月，门静脉有无癌栓患者的中位肿瘤进展时间没有差异。中位总生存时间是15个月，门静脉有无癌栓患者的中位总生存时间没有差异。因此，Y90RE是中晚期肝癌的有效治疗方法，接下来有待于开展前瞻性研究探讨Y90RE治疗与传统治疗的疗效差异[1]。

钇90放射栓塞术也常用于肝癌患者肝移植前的降期治疗，一项研究纳入了207例钇90放射栓塞术后接受肝移植的患者，肝移植后的中位存活时间是12.5年。分别有94例（45%）、60例（29%）、53例（26%）的患者在组织学上获得了完全、广泛和部分肿瘤坏死。与部分肿瘤坏死相比，完全/广泛肿瘤坏死的患者无复发生存率较高。因此，钇90放射栓塞术是等待肝移植期间控制肿瘤进展的有效桥接治疗措施[2]。

另一项II期临床试验比较了传统TACE（cTACE）治疗与钇90放射栓塞术治疗对肿瘤进展时间的影响，研究发现，钇90放射栓塞术治疗的中位肿瘤进展时间（大于26个月）明显长于传统cTACE治疗（6.8个月）[3]。

一项随机、多中心、开放标签的临床2期试验纳入了56例不可手术切除的晚期肝癌患者，将患者随机分为个体化剂量组（≥250Gy）和标准剂量组（120±20Gy）。个体化剂量组的客观缓解率明显优于标准剂量组[4]。除此之外，钇90放射栓塞术后接受纳武单抗治疗对提高肿瘤的客观缓解率也有重要的作用[5]。

HAIC发展至今已有30余年，是指在DSA引导下经股动脉插管至肝动脉并将化疗药物长时间持续注入肿瘤供血动脉的一种区域性局部化疗，对于晚期肝癌肿瘤巨大，合并门静脉癌栓、动静脉瘘等情况，TACE抵抗的情况下，HAIC有较好的疗效。然而，不可否认的是，TACE治疗在肿瘤介入治疗中的地位无法动摇。一项系统综述纳入101个临床研究共10108例患者，研究发现cTACE的客观缓解率超过50%[6]。除此之外，基于TACE的联合治疗也在降期治疗中起到重要的作用。因此，TACE与HAIC在肝癌介入治疗中应相辅相成。

近年来，滕皋军院士团队在介入领域也有了极大的创新。原创性的系列125I粒子支架的研发与应用一直在发展中。2003年1月9日，滕皋军院士团队完成首例125I粒子食管支架植入术，随后，通过多中心随机对照试验进一步证实：放射粒子支架较传统支架可延长不可切除食管癌患者的总生存时间。

放射性粒子支架治疗HCC合并门静脉癌栓治疗也有了一定的发展。125I放射性粒子支架治疗HCC临床效果明显。2018年启动的“门静脉内照射支架植入联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓多中心前瞻性随机对照研究”已经完成，结果表明：门静脉粒子支架植入联合TACE的总生存时间显著优于索拉非尼联合TACE治疗（9.9个月比6.3个月，P=0.016）。

为进一步推动肝癌规范化诊疗的质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心肝癌质控专家委员会依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》等国内外权威指南，起草并制定了《中国肝癌规范诊疗质量控制指标（2022年版）》，倡导实现精细TACE，提升TACE有效率。

精细TACE定义：

1）术前DSA图像对肿瘤血管的全景显示，包括多源性血供和侧支循环；

2）采用微导管超选择性插管至肝段或亚段肿瘤供血动脉，栓塞所有的肿瘤供血动脉；

3）cTACE碘化油栓塞末梢后，需用明胶海绵或其他颗粒栓塞剂进一步栓塞肝小动脉；d-TACE行微球栓塞后，也可酌情用颗粒栓塞剂进一步栓塞；

4）栓塞条件：被栓塞的肿瘤血管血流完全停滞。病灶较小时，行cTACE应达到碘化油在肿瘤周边的门静脉充盈；若病灶巨大或多病灶，可考虑分次栓塞。条件允许则应运用CBCT评估栓塞状况；

5）肝癌合并肝动脉-门静脉瘘或者肝动脉-肝静脉瘘时，必须在TACE之前封堵瘘口；

6）避免栓塞胆囊动脉或非靶动脉栓塞。

其中1-4为必须条件。

03肝癌介入治疗的未来

虽然肝癌治疗进入靶向免疫时代，但介入治疗在肝癌治疗中的地位依旧举足轻重。介入治疗有潜在的激活免疫作用，目前滕皋军院士团队正在积极开展TACE联合免疫检查点抑制剂及靶向药物治疗HCC有效性及安全性的全国多中心真实世界研究。对于中晚期肝癌，应建立基于TACE的综合治疗策略，这对肿瘤介入领域既是挑战，也是机遇。

介入治疗具有潜在免疫激活的作用