原创 谢栋 医学界消化肝病频道

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如何评估和管理，都给你总结好啦

撰文 | 谢栋

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包括单纯性肝脂肪变性（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH），部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌（HCC）。我国成人NAFLD患病率逐年升高，已经取代慢性乙型病毒性肝炎成为最常见的慢性肝病，对患者健康造成严重危害。

NAFLD的防治涉及消化、内分泌、心血管、营养、运动等多个学科，完善的诊断和风险评估、干预和随访管理也需要多学科协作。

一、如何识别NAFLD的高危人群

①超声发现有脂肪肝或肝脂肪浸润。

②不明原因的肝功能异常。

③肥胖症、肌少症、高胆固醇血症、二型糖尿病（T2DM）、高血压病、高尿酸血症。

二、如何进行NAFLD的评估

三、哪些是NAFLD的报警症状

进展性肝纤维化是影响NAFLD预后的重要因素，以下情况提示患者可能存在进展性肝纤维化，需要专科医生进行诊断和治疗:

①肥胖（BMI＞30 kg/m2）的NAFLD患者出现ALT、AST异常超过正常上限2.5倍。

②T2DM患者出现非饮食因素的血糖控制不良。

③出现面色暗淡发黄，指甲有竖纹，薄而脆弱舌质紫暗、舌下络脉怒张等明显血瘀证症状。

④肝纤四项指标HA、LM、PⅢNP和ColⅣ异常。

四、NAFLD的干预

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生活方式的改变

饮食结构个体化：推荐地中海式饮食模式；建议合理饮用咖啡，减少碳水化合物的摄入以及戒酒。

运动：合理减重可以治疗NAFLD。

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药物治疗

NAFLD患者出现减重不良、肝酶异常、胰岛素抵抗时需要药物治疗。

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维生素E、吡格列酮和利拉鲁肽已经证明组织学有效；

二甲双胍和他汀类药物可以间接获益；

门冬氨酸鸟氨酸对NAFLD患者具有较好的治疗效果，可以改善肝功能、降低血脂水平，但对NASH和肝纤维化的治疗效果仍需更多的循证医学证据；

熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸、己酮可可碱等疗效尚未明确；

合并空腹血糖受损/糖耐量异常/T2DM的NAFLD患者，可使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病，但不推荐用于无糖尿病NASH的治疗；

NAFLD患者应评估心血管疾病（CVD）风险，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＞4.14mmol/L时应采用他汀类药物干预；

中医药已经成为NAFLD治疗的重要选择，基于辨证论治的中药汤剂符合个性化特点，但需要中医专科医师按照规范诊疗途径处方用药，不建议患者自行配置中草药治疗。

新药研发进展

研发药物的作用机制包括改善胰岛素抵抗、葡萄糖和脂质代谢，抑制脂肪生成和脂质向肝脏运输，并影响细胞凋亡、炎症和纤维化等，下面是目前针对非酒精性脂肪性肝炎正在进行临床前和临床试验的相关药物（表1）。

表1 临床试验中的NASH新药

五、NAFLD患者应如何管理

NAFLD的监测目标包括：一是引起脂肪变性/脂肪性肝炎的代谢情况，了解患者肝组织是否改善或代谢状况是否恶化，是否要必要采取相应治疗措施;二是肝纤维化进展情况;目前对NAFLD相关肿瘤并发症还没有明确推荐意见。

1、代谢情况：应包括BMI、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂水平、转氨酶等。若各项指标随着体质量的减轻而改善，则有助于协助超声诊断脂肪变性的消失。

BMI超过40kg/m2的病态肥胖或者肥胖合并T2DM、主动脉高压或者阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者需要减肥手术治疗。

2、疗效判断：需综合评估人体学指标，内脏型肥胖，糖尿病，高脂血症和高血压情况、血清生物化学指标和肝影像学的变化，并监测不良反应，以便及时调整治疗方案。

3、常见基本证候PRO量表和基于移动终端的智能化管理平台有助于提高老年NAFLD慢病管理效率。

4、加强患者健康宣教和自我监督，定期记录饮食、运动、体质量、腰围等相关观察指标，供医患之间交流以及完善个体化的饮食和运动计划。

六、特殊人群的NAFLD应如何管理

针对非肥胖（BMI＜25kg/m2）和“瘦人”（BMI＜23kg/m2）NAFLD患者：

1、如肝功能明显异常，需要排除药物、HCV感染、自身免疫性肝炎、Wilson病、乳糜泻等激发因素。

2、采用人体成分分析仪测定体内脂肪含量、体脂百分比及骨骼肌质量，以发现隐性肥胖和肌肉减少症。

3、改变生活方式为一线治疗措施，适当减肥并防治肌肉减少症即可获益。

专家简介

曹晓沧教授

天津医科大学总医院消化内科主任医师，教授，天津医科大学博士生导师，北京协和医学院∙清华大学医学部博士，美国德克萨斯州立大学医学院博士后，法国里尔大学医学院博士后访问学者。

中华医学会消化学分会炎症性肠病学组消化内镜委员会委员，中华医学会行为医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会消化学分会临床流行病学协作组委员, 中国医学装备协会消化病学分会委员会炎症性肠病学组委员，中国医师协会肛肠医师分会炎性肠病专业委员会肛肠疑难病专业委员会委员，中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会炎症性肠病专家委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会炎症性肠病联盟常委肠道微生态专业委员会常委，中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员会常委，天津市医学会消化学分会炎症性肠病学组副主任委员

研究方向：炎症性肠病和消化道免疫疾病自身免疫性疾病的生物疗法以及细胞疗法，特别致力于间充质干细胞移植的临床应用研究。研究成果曾获美国消化学年会、欧盟消化学年会等国际会议奖励，在SCI刊物及中华系列杂志上发表过数十篇论文。

谢栋

天津医科大学总医院临床药师，国家临床药师培训基地消化内科专业带教临床药师，美国药师协会（APhA）认证MTM药师。

参考文献：

[1]EASL office.EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease[J].Obes Facts，2016，9:65-90.

[2]中国研究型医院学会肝病专业委员会等.脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2019年修订版)[J].临床肝胆病杂志，2019，35(11):2426-2430.

[3]柳涛，张莉，范建高，等.《2016年英国国家卫生与临床优化研究所非酒精性脂肪性肝病的评估与管理指南》摘译[J].临床肝胆病杂志，2016，32(11):2036-2038.

[4]建高，庄辉.中国脂肪肝防治指南(科普版)[J].上海:上海科学技术出版社，2018.

[5]Stefan N，Häring HU，Cusi K.Non alcoholic fatty liver disease:Causes，diagnosis，cardiometabolic consequences，and treatment strategies[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7(4):313-324.

本文审核：曹晓沧

责任编辑：文嘉欣

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原标题：《非酒精性脂肪性肝病，你真的了解吗？6个问题一文说透》

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