原标题：乙肝实验室检测对治疗的影响

□石大鹏

乙肝即乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的一种传染病。HBV是一种嗜肝病毒，能感染人的肝脏细胞，引起肝细胞炎症、坏死和纤维化。乙肝的临床类型可分为急性乙肝、慢性乙肝和重型乙肝（肝衰竭）。

急性乙肝在成年人中95%以上可自愈。根据E抗原（HBeAg）是否阳性，慢性乙肝可分为E抗原阳性慢性乙肝和E抗原阴性慢性乙肝，均需要进行抗病毒治疗。有些患者，虽然病毒载量乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）很高，但肝功能正常，且多为30岁以下患者，临床上称慢性乙肝病毒携带者。这类患者处于免疫耐受期，肝脏并未出现炎症，不需要抗病毒治疗。有些病毒载量较低，肝功能正常，年龄往往偏大，临床上称慢性表面抗原携带者，也不需要抗病毒治疗。

乙肝实验室检测作为目前国内常见检验项目，主要涉及乙肝生物化学检测、血清学检测和基因诊断。乙型肝炎病毒的常规筛查，首先要做的是检测乙型肝炎表面抗原（HBsAg）是否为阳性，也是体内是否存在乙肝病毒感染的标志。此外，对于准备无偿献血人员，要严格进行HBV-DNA的检测，若结果为阳性则说明存在HBV感染。

治疗方面，在血清学检测过程当中，需要进一步做HBeAg检测和HBV-DNA检测，这些数据能够判断患者目前正处于疾病的哪个阶段，是否需要进行抗病毒治疗。比如，这些检测结果均为阳性，说明肝脏内病毒复制活跃，可能需要进行抗病毒治疗。

是否需要进行抗病毒治疗会，要依据HBV-DNA检测结果是阴性还是阳性，病毒载量多少，HBeAg是阴性还是阳性，转氨酶情况，以及B超、肝硬度检测等结果进行综合判断。其中，乙肝病毒载量是非常关键的指标。

首先，乙肝病毒的变异、耐药会对检测结果产生影响，主要表现为HBV-DNA由阴性转为阳性，或HBV-DNA测定值由低数值急转为高数值；乙肝两对半检查结果：HBeAg阴转，但是HBV-DNA仍然阳性。免疫保护失败，注射过疫苗后仍然被HBV感染，可能是病毒表面抗原基因突变导致的。

至于病毒为什么会产生变异、耐药呢？主要有以下几个原因：病毒在复制过程中会随机产生变异；抗病毒治疗药物可能会使病毒筛选产生耐药相关突变；病毒感染时间过长，导致病毒变异因素不断累积。

另外，HBsAg和HBeAg定量是近年来判断抗病毒治疗效果两个重要指标，但是由于HBeAg的前C区或者基本核心启动子（Bcp）变异会对其表达和分泌产生影响，这样一来，测试到的数量和实际数量就会有差异。

乙肝“两对半”检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的检查，但对病情严重程度的评估参考意义不大。

HBsAg为已经感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、传染性强度及预后。HBsAg出现于谷丙转氨酶（ALT）升高的前2周~8周，急性患者多在4个月~6个月清除HBsAg；若血清中HBsAg持续存在超过6个月，意味着感染进入慢性化。

乙肝病毒表面抗体（HBsAb）为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。HBsAb阳性可见于以下几种情况：既往感染过HBV；乙肝疫苗或注射特异性高效价免疫球蛋白后产生的主动、被动免疫。其中，注射过乙肝疫苗后如HBsAb值在10以上，说明体内已有免疫力，可以预防HBV感染；如果HBsAb值在10以下，表示保护力较弱或不能预防HBV感染，有必要加强注射乙肝病毒疫苗。

HBeAg为病毒复制标志，持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。HBeAb为病毒复制停止标志，病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性。乙肝病毒核心抗体（HBcAb）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志物。

其中“大三阳”是指HBsAg、HBeAg、HBcAb为阳性，HBsAb、HBeAb阴性；“小三阳”是指 HBsAg、HBeAb、HBcAb为阳性，HBsAb、HBeAg阴性。“大三阳”意味着有传染性，可为急性肝炎或慢性感染；“小三阳”意味着可能处于急性或慢性感染后期，病毒复制率低，故传染性较低。

对于“大三阳”患者，抗病毒的疗程根据相关指南推荐，如果使用核苷（酸）类似物进行治疗，总疗程建议4年，在达到HBV-DNA低于检测下限、ALT恢复正常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗不少于3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可以停药，但延长疗程可降低复发率。如果使用人干扰素α和聚乙二醇化重组人干扰素α，推荐疗程为1年，若经过24周的治疗，HBsAg定量仍＞20000单位/毫升，建议停止治疗。对HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后复发率高，因此疗程宜长。

我国相关指南推荐，核苷（酸）类似物治疗建议达到HBsAg消失且通过HBV-DNA检测不到后，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变者，可考虑停药。怀孕期间是否能进行抗病毒治疗？这需要根据病毒载量而定。高载量者需要采取抗病毒治疗，以阻断母婴传播。

慢性乙型肝炎（CHB)治疗终点包括理性的终点、满意的终点和基本的终点。

理性的终点 HBeAg阳性或HBeAg阴性的CHB患者，停药后获得持久的HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换。

满意的终点 HBeAg阳性患者，停药后获得持续的免疫学应答，ALT恢复正常，并伴有 HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT恢复正常。

基本的终点 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV-DNA低于检测下限）。如果在没有停用拉米夫定药物的过程中出现病毒学或生化学反跳，则可能是出现了耐药情况，此时可以加用阿德福韦酯，或者换用替诺福韦酯；若是停药后疾病复发，建议使用替诺福韦酯。

HBsAg也是这样的情况，虽然检测结果是阴性，但事实上病毒依然存在，只不过有一部分病毒不能复制或复制的数量不够多。

（作者供职于郑州颐和医院检验医学中心）返回搜狐，查看更多

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