【中图分类号】R971.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)04-0055-01 　　【摘要】罗库溴铵因为起效快适用于需要快速诱导插管的病例如肥胖、饱食、肠梗阻等;阿曲库铵和顺式阿曲库铵由于其独特的代谢方式对于肝肾功能障碍的患者是首选的中效肌松剂,而顺式阿曲库铵由于时效长对手术时间稍长的病例更为恰当。比较治疗学有助于我们对待不同患者采取不同的方式,从而使患者获得最大收益。 　　【关键词】阿曲库铵;顺式阿曲库铵;维库溴铵;罗库溴铵;对比 　　 　　1 背景 　　目前临床麻醉中使用最广泛的就是中时效的肌松剂阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵。我们以国内对中时效的肌松剂的临床研究为检索内容,系统检索国内的相关文献进行分析,以期找到合适的麻醉肌松剂的使用方案,指导临床工作。 　　2 目的 　　对不同中时效肌松剂的插管起效时间、临床时效、是否有组胺释放的副作用和药物代谢进行比较研究和系统分析,明确麻醉肌松剂类型选择所依据的参考指标。 　　3 检索策略 　　从相关数据库全面检索国内已发表的相关文献为主要来源。 　　4 讨论 　　伴随着麻醉技术的发展,肌松剂在临床上得到了越来越广泛的应用。肌松剂在临床麻醉主要用于麻醉诱导时便于气管插管和全麻时减少肌张力提供良好的手术条件,在ICU病房也常用于消除病员对通气机抵抗而便于作机械通气,以及偶用于控制如破伤风及癫痫持续状态等疾病的肌痉挛和用于电休克治疗时防止肌肉强烈收缩和产生的不良作用。肌松药促进了临床麻醉发展,减少了全麻药用量和降低吸入全麻药浓度,避免了深麻醉带来的不良影响。阿曲库铵的优点是在体内消除,不依赖肝肾功能,而是通过非特异性醋酶水解和Hofmann消除自行降价。阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除,阿曲库铵在人肝内由醋酶分解约占60%,余1/3经Hofmann消除,动物实验发现快速静注大剂量时(1mg/kg)因组胺释放而引起低血压和心动过速,还可能引起支气管痉挛,而临床用量发生低血压少。减慢静注速度,控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免组胺释放所致的不良反应。阿曲库铵的ED95为0.2mg/kg,起效时间为4min-5min,恢复指数为10min-15min,90%肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时回和延长时效。恢复指数不受用药总量影响,肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定。气管插管量为0.4mg/kg-0.5mg/kg,时效维持25min一40min,追加量在神经安定镇痛麻醉时为0.1mk/kg,而吸入麻醉时为0.07mg/kg。此药消除不受肝肾功能影响,适用于肝肾功能不全患者。 　　顺式阿曲库铵强度是阿曲库铵的4倍,与阿曲库铵一样均是中时效肌松剂,ED95为0.05mk/kg,完全阻滞的起效时间为7.5min,比阿曲库铵长2 min,时效45min,TOFR恢复至0.7以上的时间为67min。顺式阿曲库铵的量增至0.2mk/kg,起效时间为2.7min。顺式阿曲库铵的恢复指数不受给药总量及给药方式的影响,其清除率约为5ml/kg/min,消除半寿期约为24 min,其消除主要通过Hofmann消除,而在人靠酯酶水解的作用有限,其主要代谢产物N一甲四氢罂粟碱,主要经肾排泄。顺式阿曲库铵的药效与药代动力学与阿曲库铵相似不受肝肾功能及年龄影响,而在肝功能不全时其起效时间可见缩短。 　　顺式阿曲库铵与阿曲库铵不同的是不释放组胺,无肝肾功能障碍的患者作选择性手术时迅速给8倍ED95量的顺式阿曲库铵,也未有组胺释放的征象。冠状动脉搭桥手术患者用4倍ED95量也未有血流动力学改变。维库溴铵是单季铵甾类肌松约,不释放组胺,所以适用于心肌缺血和心脏患者,大剂量应用维库溴铵时其恢复指数大,重复用药可能出现蓄积作用。阳塞性黄疸及肝硬化患者其消除减慢,时效延长。维库溴铵15%～25%经肾排泄。肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿,因此可应用于肾功能衰竭患者。其ED95为0.05mg/kg,起效时间4min～6 min,增加药量可缩短起效时间。 　　剂量增加到3和5倍的ED95量时,其起效时间可分别缩短至2.8min和l.lmin。维库溴铵持续静滴1μg/kgomin-2μg/kgomin,保特肌颤搐抑制90%。维库溴铵的剂量即使超过0.1mg/kg,其本身也无拟交感神经作用和解迷走神经作用,但因其抑制组胺N一甲基转换酶,影响组织分解代谢,所以偶有用维库溴铵引起组胺样反应的报告。罗库溴铵是起效快的中时效甾类非去极化肌松剂,其作用时效为维库溴铵的2/3。起效时间虽不及琥珀胆碱,但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个。 　　罗库溴铵不释放组胺,其药代动力学与维库溴铵相似,消除主要依靠肝脏,其次是肾脏。肾功能衰竭虽然血浆清除减少但并不明显影响其时效与药代动力学,而肝功能障碍可延长时效达2倍一3倍,这可能与分布容积增加有关。ED95为0.3mg/kg,起效时间3min-4 min,时效10min-15min,90%肌颤搐恢复时间30min,气管插管量0.60mg/kg,注药90s后可作气管插管。临床肌松维持45min。此药尤其适用于琥珀胆碱禁用时作气管插管。应用比较治疗学分析文献结果认为:罗库溴铵是起效快的中时效肌松剂,起效时间虽不及短时效但副作用极大的琥珀胆碱,但罗库溴铵是非去极化肌松药中起效最快的一个,几乎可以取代琥珀胆碱;顺式阿曲库铵因为其时效较长,所以不适用于短小手术如腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝气等;大剂量使用阿曲库铵时应该特别注意患者是否有低血压、心动过速和支气管痉挛,因为其有组胺释放作用。 　　参考文献 　　[1] 徐向辉,常业恬.PiCCO与Swan-Canz导管监测的比较与思考[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2007,28 　　[2] 闻大翔,蒋茹,杭燕南等.顺式阿曲库铵、维库溴铵在老年患者中的药效学研究[J].中华老年医学杂志.2004.23 　　[3] 杜金满,郭建荣,任利远.罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵用于全麻气管插管肌松效应的对比研究[J].实用药物与临床,2006,9 　　 　　作者单位:222100 江苏省连云港市赣榆县人民医院