心脏康复应用与发展60多年来，大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。首先，心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和再住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%［1, 2］；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%，降低心血管病死率7%~38%［3, 4］；其次，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）［5］、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）［6］、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者［7, 8, 9, 10, 11］均可从心脏康复运动训练程序中获益，并降低各种原因导致的慢性心力衰竭再住院率和病死率［12, 13］。还有研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程［14, 15, 16, 17］，改善生命质量，减少再住院率，降低医疗费用。因此，对心血管病患者进行心脏康复非常必要。随着互联网远程医疗的应用，研究发现家庭心脏康复与在医院进行心脏康复具有同等的心血管获益，可作为医院心脏康复治疗模式的重要补充或替代［18］。

心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会［19］。心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生物-心理-社会综合医疗干预和风险控制，涵盖心血管事件发生前预防和发生后治疗与康复，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分。

心脏康复的具体内容包括：

1. 心血管综合评估：包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险的综合评价，是实施心脏康复的前提和基础。

2. 二级预防循证用药：遵循心血管指南，使用有证据的药物。

3. 健康生活方式医学干预：改变不健康生活方式，适度运动、戒烟、限酒、合理饮食，促进危险因素控制达标；促进动脉粥样硬化斑块稳定和侧支循环形成。

4. 管理社会心理因素：落实双心医学模式，关注精神心理状态和睡眠质量，提高生命质量，促进患者回归社会［20］。

2013年《中国冠心病康复与二级预防中国专家共识》［21］将冠心病康复分为3期：院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复或门诊康复期（Ⅱ期）和社区/家庭长期康复期（Ⅲ期）。每期康复都要遵循安全性原则，循序渐进达到预期康复目标，实现运动能力逐渐恢复，满足日常生活能力和恢复社会职业活动。目前我国冠心病患者住院时间在3 d左右，急性心肌梗死患者住院时间控制在平均7 d左右，Ⅰ期康复时间有限，主要目的是减少心肌梗死急性期并发症和健康教育；Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础；Ⅲ期康复是维持患者Ⅰ、Ⅱ期的康复效果，在社区和家庭持续康复。见表1。

冠心病心脏康复分期及相关内容

冠心病心脏康复分期及相关内容

注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗术; CABG 冠状动脉旁路移植术; AMI急性心肌梗死; ACS 急性冠状动脉综合征

制定心脏康复处方前首先需要对患者进行心血管综合评估。心血管综合评估是患者危险分层的重要依据，是制定个体化心脏康复处方的数据基础，是运动风险控制和心脏康复质量控制的关键措施。心血管综合评估按照康复接触时间分为初始评估、康复治疗30 d、60 d和90 d评估，此后每3个月进行再评估，1年后每12个月进行心血管综合评估。

基层医院应建立多学科心脏康复团队，至少包括心脏康复医生和护士，运动治疗师、心理师和营养师可兼职，心脏康复医生组织团队成员完成每一次评估，护士负责患者心脏康复档案建设与管理，记录历次心血管综合评估结果和运动训练过程，由心脏康复医生完成对整个评估的报告解读。

通过问诊、体格检查、生化检验、超声心动图、心电图、X线胸片、生命质量量表测评等评估工具，收集患者临床资料，了解患者日常运动习惯及是否有限制运动的因素，掌握患者全身功能状态，包括心血管疾病治疗和精神心理（包括睡眠）情况。

心血管疾病危险因素，包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等。

1. 肥胖评估：测量患者的身高、体重、腹围，计算BMI，了解患者是否存在超重（BMI 24.0~27.9 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2），是否有腹型肥胖（腰围：男≥90 cm， 女≥85 cm）。

2. 血糖评估：问诊患者是否患有糖尿病，对确诊糖尿病者了解血糖控制以及并发症情况，检测空腹血糖水平和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白及24 h尿蛋白、眼底情况等；对于无糖尿病患者，应进行糖耐量试验和检测糖化血红蛋白，评估患者是否存在糖耐量异常。

3. 高血压评估：问诊高血压病史，应用标准血压计测量坐位、站立位1 min和3 min双上肢血压；明确诊断高血压的患者，检测患者诊所血压和家庭自测血压，必要时采用24 h动态血压评估高血压治疗是否达标，评估合并危险因素和有无靶器官损害。

4. 血脂评估：患者应每年检测空腹血脂四项1次，根据危险分层确定血脂达标值（高危：LDL-C≤2.6 mmol/L，极高危：LDL-C200/110 mmHg

未校正的临床情况

无病理性Q波导联ST段抬高>1.0 mV

随运动负荷增加收缩压下降>10 mmHg

ST段压低>1.0 mV并伴有胸闷症状

中至重度心绞痛

中枢神经系统症状（如头晕、晕厥前兆和共济失调）

周围血管灌注不足症状（紫绀或苍白）

持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞

新发的束支传导阻滞无法与室性心动过速鉴别

患者要求停止运动

注：对有预激综合征或左束支传导阻滞的患者，运动心电图无法提供有临床意义的信息，这些患者应选择运动核素检查；1 mmHg=0.133 kPa

心电图运动负荷试验过程可动态提供心率、血压、心律失常和运动强度等参数（表6），最终测试报告提供运动耐力、运动时血压的变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常，为心脏康复有氧运动训练提供运动处方制定依据，评估心脏康复疗效和判断预后。

心电图运动负荷试验常用参数

心电图运动负荷试验常用参数

运动前血压

运动各阶段血压

恢复阶段血压

血压反应过度：收缩压 男>210 mmHg，女>190 mmHg；舒张压运动中升高

血压反应不足：收缩压升高2 mm，持续1 min；或胸前导联ST段水平或下斜型压低>1 mm，持续2 min和/或运动中出现胸痛症状；运动后恢复期ST段压低≥1 mm,持续2 min以上 判断运动试验结论：阴性、阳性或可疑阳性

注：METs 代谢当量；1 mmHg=0.133 kPa

2.心肺运动试验：心肺运动试验是在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量（VO2）和二氧化碳排出量（VCO2）等多个气体代谢参数，综合分析气体代谢和血液动力学等指标，评估心肺功能储备以及全身器官系统之间相互协调的功能状态，可更准确评估个体的心肺储备功能和进行危险分层。心肺运动试验的适应证、禁忌证和终止运动的指征与心电图运动负荷试验基本相同，可参考心电图运动负荷试验相关部分。

心肺运动试验在心脏康复中常用的参数见表7。基层医生可了解常用参数正常值和生理学意义。

心肺运动试验常用参数

心肺运动试验常用参数

3. 6 min步行试验：6 min步行试验主要记录6 min步行距离、心率、血压、血氧和症状等，用于评价中、重度心肺疾病患者的运动耐力和心肺功能状态。6 min步行试验规范操作与注意事项见表8。多项临床研究表明6 min步行距离可作为重度心肺功能不全患者生存率的预测指标［29］。

6 min步行试验操作规范与注意事项

6 min步行试验操作规范与注意事项

患者准备：穿着舒适的鞋；可携带其日常步行辅助工具（如手杖）；患者知晓试验过程和目的

医生准备：计时器、计数器、记录表、椅子和标记折返点的标记物，监测用脉氧仪、12导便携式心电监护和血压监护，还要准备好硝酸甘油、氧气、血压计和除颤器等急救设备

1. 患者在起点处坐椅子休息，核查有无禁忌证，测量脉搏、血压和血氧饱和度，Borg评分等，填写记录表，设定秒表计时6 min。

2. 开始步行和计时，用规范的语言告知和鼓励患者：

1 min后：“您做得很好，还有5 min。”

2 min后：“再接再厉，您还有4 min。”

3 min后：“很好，已经一半了。”

4 min后：“加油，您只剩2 min了。”

5 min后：“很好，再走1 min就结束。”

3. 记录数据：步行距离，运动最大心率，恢复期1 min心率下降，运动血压，血氧饱和度，心电图ST‑T变化，心律失常，Borg评分，发生的事件

1. 测试前不应进行“热身”运动；

2. 测试时操作者注意力要集中，不要和他人交谈；

3. 全程12导心电监护监测、血压监测和指脉氧饱和度监测；

4. 应在每天的同一时间点测试，减少差异；

5. 出现以下情况中止试验：血氧饱和度20次/min；与静息时比较收缩压升高>40 mmHg，或收缩压下降>10 mmHg；脉氧饱和度40 kg的重物爬楼梯，快速爬楼梯，大量的铲雪工作 伐木，重劳动者，重挖掘工作 手球，足球（竞技），壁球，越野滑雪，篮球比赛 跑步（>10 km/h），骑行（>21 km/h），跳绳，步行上坡（8 km/h）

注：METs代谢当量

（1）驾驶汽车：病情稳定1周后可开始尝试驾驶活动，但应告知患者避免在承受压力或精神紧张，如时间紧迫、天气恶劣、夜间驾驶、严重交通堵塞或超速驾驶等的情况下驾驶。开车所需能量消耗水平