导读

哪位医生的医嘱能如诊疗规范一般？哪位医生的病程记录能写得和指南一样呢？

来源：医脉通

作者：刘严

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

上周的文章《某公司创始人耳蜗术后脑死亡，“超级”手术室面临1亿元巨额索赔 丨医眼看法》介绍了并发症并非都是医方的免责条款，只有难以预见且难以避免的并发症才可能成为医方的免责理由，那么医方要为可以预见但难以完全避免的并发症负多少责任？来看看下面这个案例。

案件回顾

患者年轻女性，12岁，于2017年7月24日因“脊柱侧后凸畸形”入住北京市某知名三甲医院骨科病区，入院时双肩不等高，大量活动后无胸闷、气短，无胸背部疼痛，能参加正常体育活动，未曾接受矫形治疗。

7月26日在全麻下行“脊柱后凸后路截骨矫形、椎弓根钉棒系统内固定、植骨融合术”，术中植入17根椎弓根钉，2根钛棒，术后患者胸6平面以下感觉及双下肢肌力进行性下降。

7月27日，在全麻下急诊行脊柱后路术后探查术。

患者于2017年8月10日出院，出院诊断为脊柱侧后凸畸形。患者共计住院17天，自费支出医疗费用89 086.35元。

之后，患者多次入住当地康复医院住院治疗，并到多家医院诊治，诊断为双下肢运动功能障碍。

患方认为，医方在诊疗过程中手术方法选择不当，在对患者手术操作过程中没有尽到谨慎注意的义务，造成患者脊髓损伤。患者术前正常生活学习，术后不能行走，因病失学在家，其家庭因巨额医疗费用已经成为低保家庭，因病返贫。医方严重损害了患者的身体健康，为患者及其家人带来了严重的精神伤害。遂诉至法院，要求赔偿各种损失共计55万余元。

医方认为，医方没有过错，患方对于手术风险知情同意，医疗风险需要医患共同承担，如果鉴定机关和法院认为医院有过错是对医院的打击。此种手术为高风险手术，因为山西很少有做这种高风险手术的医院，所以患者才从山西到北京进行手术。患者术后出现问题之后，医方也积极进行了后续治疗。从医生的角度讲，没有做错任何事情。医生做过很多高风险的手术，术后效果都很好，没有进行任何违规操作。手术的后果是不可避免的，医院没有任何医疗过错。手术确实改善了患者的行走能力，但是确实不能保证其可以正常运动。患者现在的后果是手术的并发症导致的，但是如果不做手术，疾病发展本身会造成身体损伤。患者目前不真正需要轮椅，可以行走，能够独立站立也可以稍微进行一些运动。医方不同意患者的全部诉讼请求。

法院在审理过程中委托司法鉴定中心对本例进行鉴定，鉴定报告分析说明载明：

（一）医方在对患者的诊疗过程中，给予脊柱侧后凸畸形的诊断明确，就患者病情而言具有手术治疗适应证。患者术后出现双下肢肌力下降情况属于手术可以预见但难以完全避免的并发症范畴，医院术前已将相关手术风险问题给予书面告知。医院在患者术中发生脊髓电生理监测异常时给予的处置措施以及后续给予再次手术探查符合规范要求；但在第一次手术后对于患者双下肢肌力下降情况的病情观引起察和记录存在不足，表明医院的诊疗过程中存在医疗过错，对患者再次手术时机的选择及预后具有一定不利影响，与其目前遗留的双下肢肌力下降情况具有一定因果关系。

本案鉴定人认为该案件原因力程度评定需要考虑因素有：

（1）就患者自身脊柱侧后凸畸形情况而言，具有手术治疗的适应证；

（2）亦客观上存在手术并发症的风险性；

（3）医院术前已就相关手术风险问题给予充分的书面告知，关于术前风险告知的医患口头沟通情况需由法庭进一步审理明确；

（4）就现有送检材料反映，医院在患者术中出现脊髓电生理监测异常时给予的处置措施以及后续给予再次手术探查符合规范要求；

（5）医院在第一次术后双下肢肌力观察方面存在的过错；

（6）医院相应的医疗水准因素。

基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错行为与被鉴定人目前遗留双下肢肌力下降结果的原因力程度，从技术鉴定立场评价建议为轻微程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考，并请法庭在本次技术评价立场基础上，结合相关庭审情况，综合确定医院的民事过错责任程度及损害赔偿程度。

（二）患者目前截瘫（左下肢肌力4-级，右下肢肌力4级）情况评定为七级伤残。伤残赔偿指数为40%，评残前的休息期（误工期）、营养期、护理期均评定为24个月，护理人数为1人。

最终，法院根据鉴定中心结论，判决医方承担10%的赔偿责任（轻微责任过错参与度10%~30%），给付患者医疗费11719.1元、住院伙食补助费1080元、营养费7300元、病历复印费4.5元、交通费500元、残疾赔偿金59079.2元、残疾辅助器具费100元、护理费13140元、精神损害抚慰金5000元；承担10%的鉴定费1875元，18%的诉讼费1677元。

什么是难以避免的并发症？

所谓“并发症”是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或其他独立原因导致发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。并发症具有三个基本特征：

1. 后种疾病的发生是由前一种疾病所引起的；

2. 从后种疾病的发生规律上看，前后疾病之间不具有必然的因果关系，只具有偶然的因果关系；

3. 后种疾病的出现非因医务人员的过失所致。

从临床实践来看，绝大部分并发症都是可以预见的。因此，手术知情同意书上会写满各种各样的风险（并发症）提示。可预见性被认为是并发症的一个重要特征，这一特征被认为是与医疗意外的重要区别，医疗意外常常被认为是难以预见的，难于采取措施防范的。并发症的另一个特征是不确定性，就是说并发症是否发生，与现代医学科学技术发展水平、医务人员的诊疗水平、医疗条件、患者的自身体质及地域等诸多因素密切相关。

“难以避免”的并发症，是指医院在为患者进行治疗后，在没有任何过错的情况下发生的并发症。在对患者进行诊疗护理过程中，患者发生了现代医学科学技术能够预见，但却不能避免和不能防范的不良后果，而这种不良后果的发生原则上与医务人员的诊疗行为无直接的因果关系。也就是说，对于难以避免的并发症，医方不承担责任。

图源：摄图网

如何判断医方对于并发症无过错？

“难以避免”可以作为医方免责理由，但证明医方无过错，并发症确为“难以避免”却是一个难题。

在评判医方诊疗行为是否存在过错，与并发症发生有无因果关系时，一般可以从以下几个方面进行分析：

1. 预见义务：

分析医方是否已经预见到患者可能出现的并发症。如果未能预见到，则说明医师未能尽到结果预见义务。

2. 告知义务：

分析医方是否已将可能发生的并发症告知患者。如果医师未能向患者或家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认定其违反了法定的告知义务。

3. 结果回避义务：

分析医方是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结果回避义务。

4.救治义务：

分析医方在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。

理论上认为，只要医师加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，大部分并发症在一定程度上是可以避免的。在临床实践中，医师对并发症予以了充分注意并采取预防措施，仍难以避免并发症的发生，只要医师能够证明其在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分注意，即使发生了并发症，就应被视为难以避免的并发症，而作为医方的免责理由。

但在司法鉴定实践中，却不像理论上认为那样。鉴定专家从结果反推过程，由于大多数并发症是可以避免的，那么如果并发症发生了，一定是医方没有尽到足够的注意义务，没有提前预见、认真防范、密切观察、积极救治……必定是存在过错。然后，仔细对照诊疗护理技术操作规范或常规，分析每一时刻医嘱、化验单，揣摩护理记录、病程记录，不难找到一些“过错”。哪位医生的医嘱能如诊疗规范一般，合适的时间给予合适的药物，做合适的检查呢？哪位医生的病程记录能写得和指南一样呢？最终，结论是过错与并发症有一定因果关系，描述一些理由。如果理由太过牵强，也可以描述为“不排除过错与并发症的发生、发展存在因果关系”。最后，医方承担责任的多少，取决于过错的多少，以及与并发症相关的理由到底有多充分。

看到这里，好多脉友准定想问：如果这么说，是不是发生并发症就会被判决赔偿？司法实践中，确实是如此。医方的过错比例一般从10%至70%，也就是轻微过错至主要责任。主要责任一般见于简单手术出乎意料地做砸了，比如阑尾切除术把卵巢切了，过错明显，与损害后果直接相关；轻微责任一般见于比较高难的手术，术后并发症发生可能与诊疗过程存在的过错相关。当然，并不是所有并发症发生后患方都会诉讼，一般都是损害后果严重，患方认为医方存在较大过错时。仅有很少一部分手术术后并发症不会被判决有过错，比如新开展、很少医生掌握、难度超高的手术，或者患者本身情况就极其危重，濒临死亡。

最终的结果是，对于一个并发症，医方认为是难以避免的，而鉴定结果却常常难以认定并发症是无法完全避免。这也就是，医方抱怨患方一告就赔钱的原因。

图源：摄图网

如何面对并发症？

虽然并发症的发生常会成为医疗纠纷的导火索，却是临床工作不可回避的问题。过于害怕并发症而不愿意接诊患者、不愿意开展高难度手术，并不是很好的解决方法。只能是在工作中尽量履行各种义务，提高诊疗水平，尽量避免并发症的发生；并发症发生后要积极救治，避免造成严重损害后果。

对于常见的手术并发症，临床医生在手术前应该发出灵魂六问：

1.诊疗方案是否遵守诊疗常规?即患者有无手术适应症?有无手术与禁忌症?

2.拟行手术方案是否遵守手术操作规范?

3.向患方推荐的手术方案是否为“指南”、“常规”所优先推荐的?

4.是否依法履行告知义务：患方对手术方案的选择，是不是在充分知情的基础上行使的?是否向患方充分告知了替代方案？

5.术前检查是否充分了？术前评估全面吗？到位了吗？

6.是否考虑到了所有可能发生的并发症？是否采取有效措施防范并发症的发生？

暂不说是不是公平，是不是合理，这只是一个现实，一个所有医疗行业需要面对的现实。由于这个现实，很多医生放弃了调整高难度手术，很多医生拒绝冒险为患者治疗，很多患者被医院拒之门外，很多家属暴跳如雷却也无可奈何。

北京市居民2019年人均可支配收入达到了67756元，也就是死亡赔偿金计算基数为135.5万元。即使按照轻微责任10%计算，死亡或严重残疾者的死亡赔偿金或伤残赔偿金就会过10万，再加上治疗费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等，总共十几项的赔偿，赔个20万好像还是挺轻松的。可是，临床上做多少手术能为医院带来20万的纯收入呢？

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100941783221&n=1

责编 小脉

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