1. 目的

为有效预防和控制我院医院感染暴发事件的发生，消除医院感染暴发事件造成的危害，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，最大程度减少医院感染暴发事件对病人健康造成的危害，保障病人和医务人员安全。

2. 定义

2.1 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2.2 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。

2.3 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象：或者 3 例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。

2.4 医院感染聚集：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

2.5 医院感染假暴发：指疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间

内增多的现象。

2.6 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

2.7 流行病学调查：指对医院感染病例在人群中的分布及其感染因素进行调查研究，并提出预防控制措施对策。即通过查明感染源、感染途径、感染因素来采取相应的预防控制措施，防止疫情的进一步蔓延。

2.8 感染源：指病原微生物生存、繁殖并可污染环境的宿主（人或动物）或场所。包括病人、带菌（毒）者或自身感染者、动物传染源和某些带菌（毒）的场所。

2.9 感染途径：指病原体从感染源排出后，经过一定的方式再侵入其他易感者的途径。包括经空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播等。

2.10 感染因素：指容易引起感染的因素。如不合理使用抗菌药物、侵袭性操作、易感人群、住院时间长、操作及消毒隔离制度不严和医护人员医院感染意识淡薄等等。

3. 内容

3.1 医院感染暴发报告范围

包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发.

3.2 工作原则

3.2.1 统一领导，统一指挥。医院成立医院感染暴发应急处置领导小组。领导小组负责医院感染暴发事件应急处理的统一领导和指挥，各有关科室按照预案的

规定，在职责范围内做好相关工作。根据医院感染暴发事件的范围、性质和危害程度，实行分级管理。

3.2.2 预防为主，常备不懈。各科室应落实各项医院感染的预防与控制措施，加强医院感染控制相关法律法规、技术标准和规范的培训，加强医院感染应急处置培训与演练。对各类可能引发医院感染暴发的危险因素要及时进行监测、分析，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗、早处理。

3.2.3 快速反应，协同作战。在本预案启动后，医院感染暴发应急处置领导小组必须即刻开始运转，各有关职能部门与临床科室必须以全局利益为重，服从统一指挥、反应灵敏、协调有序，使全院形成一个高效率处置医院感染暴发事件的坚强集体。

3.3 组织体系及职责

3.3.1 医院感染暴发应急处置领导小组

根据国家、省有关法律法规预案等的规定和医院感染暴发事件卫生应急处置工作的需要，成立医院感染暴发应急处置领导小组。领导小组下设办公室，主管业务副院长任办公室主任。

主要职责：协助或负责我院发生的医院感染暴发事件的卫生应急处置工作的领导和指挥。

3.3.2 医院感染暴发应急处置专家组

主要职责：负责确定现场卫生应急处置方案，指挥协调现场卫生应急处置工作，组织卫生应急现场的各类保障工作，负责现场信息的收集、研制和上报工作，撰写医院感染暴发事件评估报告；对医院感染暴发事件卫生应急处置进行技术指导；对医院感染暴发事件卫生应急响应的终止、后期评估提出咨询建议等。

3.3.3 医院感染暴发应急处置医疗救治专家组

主要职责：规范诊断治疗，严格筛查标准，做好重症患者筛查救治工作；对全院临床医疗救治工作提供技术指导和咨询。

3.3.4 医院感染暴发应急处置后勤保障组

主要职责：负责防控工作所需药物、设备、物资的及时供应及储备，医院内卫生及污物的处置工作，以及一线人员的后勤服务等工作。

3.4 监测、预警

3.4.1 监测

医院感染管理科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施；开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，查找医院感染的危险因素，发现医院感染暴发风险隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

3.4.2 预警

医院感染管理科应根据各科室、医院感染监测网络、微生物实验室及卫生主管部门等提供的医院感染监测信息，并密切关注国内外传染病发生发展趋势，及时作出预警。

3.5 医院感染暴发事件报告要求

3.5.1 信息报告

3.5.1.1 医院发现以下情形时，应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3.5.1.1.1 1 例以上疑似医院感染暴发；

3.5.1.1.2 1 例以上医院感染暴发。

3.5.1.2 县级卫生行政部门接到报告后，应当于 24 小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

3.5.1.3 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于 24 小时内上报至国家卫健委。

3.5.1.3.1 5 例以上医院感染暴发；

3.5.1.3.2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3.5.1.3.3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。

3.5.1.4 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在 2 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在 2 小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在 2 小时内上报至国家卫健委。

3.5.1.4.1 10 例以上的医院感染暴发；

3.5.1.4.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3.5.1.4.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3.5.1.5 发生的医院感染属于法定传染病的，应当同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。

3.3.2 报告内容

医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位(联系人姓名、电话)、医院感染暴发时间、地点、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

3.4 预案启动

3.4.1 医院感染管理科接到相关科室的报告后，经初步核实符合医院感染暴发条件的，及时报告分管院长，医院感染暴发卫生应急处置领导小组组长应在 2 小时之内召开医院感染暴发卫生应急处置领导小组紧急会议，根据临床科室医院感染监测医生或微生物室的报告情况，研究确定是否启动本预案。

3.4.2 在本预案启动后，及时向卫生行政部门进行报告。

3.4.3 在本预案启动后，专家组及时召开会议，研究制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发事件根源的卫生措施；负责制定防止医院感染暴发事件继续蔓延的方案和实施措施。

3.5 预案启动后相关部门的职责

3.5.1 临床科室医院感染管理小组：立即召开会议，在本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染制度

的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。

3.5.2 微生物室：承担相关检测工作，注意保存菌株以备进一步检测分析。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。

3.5.3 医院感染管理科：在收到报告后的第一时间到达现场进行调查，协调有关临床科室进行应急处理和具体的技术指导，监督检查防控措施执行情况；协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集；指导临床对相关人员采取医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施；协助组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查。负责协助流调人员现场信息的收集、研制和上报工作。

3.5.4 医务部：在接到医院感染暴发事件通知后，应立即组织协调感染性疾病科等相关科室专家对感染病例的确认、诊断、治疗等医疗救护任务。并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院卫生技术力量，进行医院感染暴发事件的应急救治工作。

3.5.5 护理部：在接到医院感染暴发事件通知后，应立即对相关临床科室的护理措施进行检查，发现医院感染方面的问题要立即采取纠正措施。并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度人员进行医院感染暴发事件的应急处置工作。积极协助调查医院感染发生原因、做好标本采集、消毒隔离等医院感染控制措施的落实。

3.5.6 医疗设备处：在接到医院感染暴发事件通知后，应立即对相关临床科室的医疗设备进行检查、维修工作；立即检查本院设备库存状况，做好医院感染暴发事件处理中额外需要的隔离衣、防护服、护目镜、防护面罩、帽子、口罩等防护用品的准备工作。并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急设备。

3.5.7 药学部：在接到医院感染暴发事件通知后，应立即对本院药剂的库存情况进行检查，做好医院感染暴发应急处理中药剂的准备工作。并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急处置需要的药剂或进行紧急采购，并指导临床药物使用。

3.5.8 后勤服务中心：在接到医院感染暴发事件通知后，做好医院感染暴发应急处理中额外需要的废物收集袋、锐器盒、周转箱、转运车、消毒隔离等器材的供应工作。

3.6 预案终止

在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，应准备进入本预案的终止程序。本预案的终止程序分为拟议终止程序和正式终止程序两个部分。

3.6.1 预案拟议终止程序

在医院感染暴发事件应急处置工作基本结束后，医院感染暴发卫生应急处置领导小组应组织专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，做出本预案是否终止的专业性建议。并根据专家组的建议，召开医院感染暴发卫生应急处置领导小组与专家组联席会议，研究确定本预案的终止问题。

3.6.2 预案正式终止程序

在由医院感染暴发卫生应急处置领导小组与专家组联席会议做出拟议终止决定后，向主管卫生行政部门正式提出终止本预案的专门报告。在接到主管卫生行政部门同意本院终止本预案的正式通知后，本预案终止正式生效。

4. 附则

本预案自印发之日起施行。