撰文 | nagashi

编辑 | 王多鱼

排版 | 水成文

日前，美国食品药品监督管理局 （FDA） 叫停了辉瑞公司正在进行的有关杜氏肌营养不良症 （DMD） 的基因治疗候选药物——PF-06939926的Ib期临床试验。此前，辉瑞公司承认在该临床试验中一名年轻男性患者死亡。 该临床试验旨在评估一次静脉输注PF-06939926对患有杜氏肌营养不良症 （DMD） 患者的安全性和耐受性。 遗憾的是，该名患者的死亡表明 这项试验可能存在此前未被查明的潜在风险 。辉瑞公司发表声明称，目前已暂停该临床试验，并将与独立的外部数据监测委员会一起审查数据。 基于AAV载体的基因治疗新药——PF-06939926 杜氏肌肉营养不良症 （DMD） ，是一种X染色体隐性遗传病，因此患者多为男性。据统计 ，全世界每3500-5000名新生男婴中就有一人里患此病。患者一般在3-5岁开始发病，最早表现出进行性腿部肌无力，导致不便行走。通常在12岁时失去行走能力，在青春期开始出现心脏和呼吸无力，并导致严重并发症，通常在20岁-30岁因呼吸衰竭而死亡。 杜氏肌营养不良症 （DMD） 是由于X染色体上编码抗肌萎缩蛋白的基因 （Dystrophin） 突变，导致无法产生足够的抗肌萎缩蛋白，患者的肌肉组织逐渐被脂肪和纤维化组织取代。 Dystrophin基因非常大，有多达79个外显子，因此，直接递送正确编码的全长Dystrophin基因进行基因治疗的方式行不通。 目前有两种基因治疗策略：一种是对Dystrophin基因的DNA或mRNA进行编辑，直接跳过有突变位点的外显子，也就是所谓的“外显子跳跃”；另一种是提取Dystrophin基因的一部分，创建一个迷你抗肌萎缩蛋白 （Mini-Dystrophin） ，其仍能发挥作用，且足够小，可以使用AAV病毒进行递送。 辉瑞公司研发的PF-06939926，就是选择了第二种策略，以重组腺相关病毒9型 （AAV9） 作为递送载体，来递送Mini-Dystrophin基因。  

第一例接受PF-06939926治疗的DMD男孩 试验被叫停的后续影响 整体来看，AAV基因治疗安全性较好，但是这一事件显然会延缓辉瑞公司的计划，也将影响整个DMD基因治疗的市场格局。 除了辉瑞公司之外，Sarepta Therapeutics 和 Solid Biosciences 也致力于 DMD 疗法的开发。 此前，FDA已经批准了Sarepta Therapeutics的3款反义寡核苷酸药物用于治疗DMD患者，这三款药物分别是Exondys 51 （Eteplirsen） 、 Vyondys 53 （Golodirsen） 和 Amondys 45 （Casimersen） ，这三款药物均为外显子跳跃策略。这三款药物为Sarepta带来了强劲的收入，预计2021年销售额超过6亿美元。  

同样在第三季度，Sarepta推出了SRP-5051(NCT04004065)的MOMENTUM关键试验B部分。该公司的新一代肽偶联磷酸二酯morpholino低聚物(PPMO)可用于51号外显子跳跃的DMD患者。 Sarepta 同样也开发了使用AAV递送小型Dystrophin基因的疗法SRP-9001，然而，今年年初该疗法的3期临床试验宣布失败。 与此同时，另一家开发DMD基因疗法的公司——Solid Biosciences在上月表示，他们计划在第四季度期间，在I/II期IGNITE DMD临床试验 （NCT03368742） 中增加给药剂量，并计划在2022年初报告前三名接受SGT-001疗法的患者90天的活检数据，以及长期表达和功能数据。  

Solid 公司的SGT-001疗法与辉瑞和Sarepta的策略相同，也是通过AAV递送小型Dystrophin基因进行治疗。 基因治疗的安全问题 基因治疗自诞生以来，安全性一直备受关注。今年9月份，安斯泰来的治疗X连锁肌管肌病 （XLMTM） 的AAV基因疗法AT132在临床试验中导致了第四名患者死亡。前三名死亡的患者接受的是高剂量给药 （接受了3.5×10^14 vg/kg） ，而这第四名死亡的患者接受的是低剂量给药 （1.3×10^14 vg/kg） 。此次在辉瑞公司的治疗DMD的临床试验中死亡的患者接受的剂量为2×10^14 vg/kg。这提示了 AAV基因治疗时低剂量也可能出现严重的安全性问题。  

此外， 2020年11月16日， Nature Biotechnology  曾发表论文，对患有A型血友病的狗进行的AAV病毒基因治疗试验，效果明显，在治疗后长达十年的观测，研究团队发现 AAV病毒携带的治疗性基因片段有些被整合到了狗的染色体上控制生长的基因附近，有诱发癌症的可能性 。这一发现提示了 需要对AAV基因治疗的潜在遗传毒性进行长期监测。  

近期，AAV基因治疗的一系列死亡事件引起了研究人员对基因治疗剂量 （尤其是高剂量） 的安全性的讨论。 2021年12月21日， 高光坪 等三位基因治疗专家在 Frontiers in Immunology 期刊发表了题为： AAV Gene Therapy: Immunology and Immunotherapeutics  的社论。他们指出， 人们对高剂量静脉注射重组AAV病毒载体引起的免疫原性反应感到担忧，这突显了对AAV进行广泛分析的必要性，以便识别和分类潜在的免疫原性载体批次成分。  

1999年，患有严重遗传病鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症的18岁少年 Jesse Gelsinger 在接受宾夕法尼亚大学人类基因治疗研究所所长 Jim Wilson 教授主导的 腺病毒基因治疗 临床试验后，发生严重免疫反应后死亡，成为第一个因基因治疗而死的人。

Jesse Gelsinger（图左），Jim Wilson教授（图右） 

此后，美国FDA开始调查并严格审核基因治疗临床试验，当时基因治疗明星载体腺病毒也因此逐渐没落，整个基因治疗领域也因此开始了长达20年的沉寂。 此后，更安全的基因治疗载体 腺相关病毒 （AAV） 载体得到了广泛应用，也让基因治疗重新崛起。如今，AAV已成为基因治疗的首选载体，FDA也批准了多款AAV载体的基因治疗药物。AAV在基础科研、临床试验，以及商业化上均取得了非常大的成功。 但近期接连出现的多起患者死亡事件，提醒了我们AAV载体同样面临着安全性问题。 

论文链接 ： https://www.nature.com/articles/s41587-020-0741-7 https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.822389