2017年11月14日下午四点，这是一个普通的时间，然而我们重症医学科的护士们却经历了一场改革式的洗礼。    一直以来，我科的意外脱管率和院内压疮在全院都是高居不下。每每发生意外事件，护士长都会要求大家做根因分析，然而大家分析的原因总是停留在“护士责任心不强、医生护士评估不到位、病人躁动、人力资源不足、组长监督不到位”诸如此类的原因上，并没有分析到真正的原因上，大家对此也表示无计可施。在万丽护士长和质控办王玉莲护士长的安排和组织下，我们有幸请到院内6位品管圈的专家，为我科一直难以解决的根因分析问题作了指导。    各位专家指出，大家对工作的态度肯定是积极、端正的，责任心也是很强的，那么就要从以下几个方面来努力：     1、要加强科室和科室之间的合作，分化交接班的细节，形成制度和规范，系统化地改进工作中容易被我们忽略的地方。例如，交接班时使用表格式，那我们在填表时就会知道自己还有哪里没有交接清楚。     2、判断一个原因是否是根因，可以根据它被改进之后我们是否还会犯同样的错误来判断。同时对一个原因也要多问几个为什么，这样才能找到真正的原因。     3、要加强医生和护士的沟通交流，尊重病人意愿的同时，共同评估哪一种方式对病人来讲更舒适，又不容易引起意外事件。    最后王玉莲护士长对我科的工作作出了肯定，作为一名曾经在重症医学科待过多年的护士长来说，她对我科的工作表示理解，去年一年我科意外脱管事件达到54例，而今年1-10月共十几例，从这些数字就能看出我们为此做出的努力。