2021年4月24日5时25分，位于绥化市北林区世财西湖锦园BS-1栋2号、3号商服的绥化市北林区八三四一烤肉基地发生火灾事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失327.46万元。

事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视，指派市委、市政府有关领导赶赴事故现场部署调查处置工作，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经绥化市人民政府批准，成立了由市应急管理、公安、消防救援支队、总工会等部门人员组成的绥化北林八三四一烤肉基地“4·24”较大火灾事故联合调查组（以下简称事故调查组），同时邀请绥化市纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施。

一、基本情况

（一）起火场所所在建筑概况

起火场所所在建筑位于绥化市北林区世财西湖锦园小区院内东侧，共三层，局部二层，建筑耐火等级二级，南北长120米，东西宽18米，高10.45米，总面积5284平方米。

（二）事故发生单位基本情况

绥化市北林区八三四一烤肉基地位于绥化市北林区世财西湖锦园BS-1栋2号、3号商服，为三层砖混结构，建筑面积545.78平方米，经营性质为餐饮场所。起火商服东临康庄路，西临小区内草坪，南侧为商服（绥化市北林区黑土绿之源火锅）、北侧为商服（黑龙江华辰大药房连锁有限公司康松店），该场所距辖区北辰路特勤站约5公里。统一社会信用代码：92231202MA1AWXHHX7，经营者：陶涛，注册日期：2016年04月12日，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营场所：绥化市北林区世财西湖B区42号商服，经营范围：小吃服务。食品经营许可证：JY22312020011120，有效期：2016年9月9日至2021年9月8日。

二、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月24日5时24分，张成军在家厨房里给孩子做饭，厨房后窗正对着绥化市北林区八三四一烤肉基地的后窗，看到窗口冒一点点黑烟，确认发生火灾后，用手机拨打了119电话报警。4月24日5时17分，八三四一烤肉基地店内监控录像（1号监控）拍摄到，三层操作间内液化气灶上不锈钢圆桶汤锅产生明火，并持续产生大量烟气通过走廊向室内蔓延。5时20分，操作间液化气灶上不锈钢圆桶汤锅产生明火，引燃顶棚可燃材料，材料因火焰灼烧掉落，操作间隔墙、木质家居、塑料桶等物品被引燃，1分钟后监控录像停止录像，火灾进入发展阶段。

（二）事故应急救援情况

2021年4月24日5时25分，绥化市消防救援支队指挥中心接到第一次报警后，调派绥化市北林区消防救援大队北辰路特勤站出动12名指战员、3辆消防车前往扑救。5时35分，到达现场进行扑救，着火位置为3层楼梯走廊区域。5时37分，位于烤肉店三层的陶涛从西侧窗口被救出。5时41分，三层员工宿舍内3名人员被救出。5时42分，火势得到有效控制，5时48分火势全部扑灭。后经现场医务人员确认，员工宿舍内3名人员已无生命体征，陶涛在火灾中受伤被送往医院治疗。发生火灾后，绥化市消防救援支队立即报告绥化市政府，绥化市政府启动应急预案，绥化市政府、北林区政府、应急、公安、民政、消防、医疗多部门到场开展事故救援工作。现场成立救援指挥部，时任副市长董文琴担任总指挥，下设灭火救援、综合保障、环境检测和善后处置小组，妥善处置火灾事故，成功保护毗邻商服安全。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

经现场勘验、调查、取证、论证后认定:起火时间为4月24日5时17分许，起火部位为绥化市北林区八三四一烤肉基地三层西南角楼梯与走道连接区域违规设置的操作间内，起火点为操作间内加热海鲜汤汁（主要成分为色拉油和水）的不锈钢圆桶汤锅内，认定起火原因为八三四一烤肉基地经营者陶涛使用液化气灶加热海鲜汤汁过程中进入睡眠状态，加热过程无人看守，导致海鲜汤汁内水分全部蒸发后，剩余色拉油成分长时间受热自燃引发火灾。

（二）间接原因

1.绥化市北林区八三四一烤肉基地消防安全管理不到位

经营者陶涛作为消防安全责任人，消防安全意识淡薄，熬料作业未进行看护。未建立健全消防安全制度、消防安全操作规程，未明确消防安全责任。未组织员工开展消防安全教育培训。未定期组织开展防火检查，未及时处理相关消防安全隐患。未制定有效的灭火和应急疏散预案，未组织开展消防演练，应急处置能力低下。

2.绥化市北林区康庄街道办事处及西湖社区落实消防安全监管职责不到位

康庄街道办事处组织开展消防安全宣传教育培训不到位，对社区履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，对辖区生产经营单位监督检查不到位，未能及时发现并向有关部门报告移交辖区存在的火灾事故隐患。

西湖社区未能严格督促辖区内企业严格落实消防安全主体责任，开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作流于形式。

3.绥化市北林区公安局及北林派出所日常消防监督检查和消防宣传教育措施不到位

绥化市北林区公安局未按《黑龙江省公安派出所消防监督管理规定》（黑公通〔2011〕40号）对纳入派出所日常监督检查范围的单位、场所每年进行调整、备案和向社会公布。

绥化市公安局北林分局北林派出所有关消防工作档案不完善，未健全辖区列管单位消防安全基本情况档案、消防监督检查档案、消防行政处罚档案、火灾事故调查档案、消防宣传教育工作档案。消防日常监督检查工作不认真不细致，对绥化市北林区八三四一烤肉基地检查时未发现其是两个商服打通合并为一个营业场所，营业面积超出其管辖范围和能力。

4.绥化市北林区消防救援大队消防监督指导不到位

绥化市北林区消防救援大队对公安派出所落实日常消防监督检查职责的业务指导覆盖面不够，对公安派出所民警消防业务培训效果不明显。未按要求提示绥化市北林区公安局对纳入派出所日常监督检查范围的单位、场所进行调整、备案和向社会公布。

（三）事故性质

经调查认定，绥化北林八三四一烤肉基地“4.24”较大火灾事故是一起因使用液化气灶加热海鲜汤汁，加热过程无人看守，导致海鲜汤汁内水分全部蒸发后剩余色拉油成分长时间受热自燃引发的火灾责任事故。

四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）

陶涛，绥化市北林区八三四一烤肉基地经营者，对本起火灾事故发生负有直接责任，其行为涉嫌失火罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）拟问责的公职人员（8人）

1.王海霞，中共党员，时任北林区康庄街道办事处西湖社区党总支书兼居委会主任。北林区康庄街道办事处西湖社区在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，落实消防安全监管职责不到位，未能及时发现并向有关部门报告移交辖区存在的火灾事故隐患，未能严格督促辖区内企业严格落实消防安全主体责任，开展辖区内的消防安全隐患排查治理和宣传教育工作流于形式，王海霞负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予王海霞党内警告处分。

2.吕龙飞，中共党员，时任北林区康庄街道办事处副主任。北林区康庄街道办事处西湖社区在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，落实消防安全监管职责不到位，对社区履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，未能及时发现并向有关部门报告移交辖区存在的火灾事故隐患，吕龙飞负有主要领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》第八条之规定，给予吕龙飞诫勉谈话。

3.张博，中共党员，时任北林区康庄街道党工委书记、人大工委主任。北林区康庄街道办事处西湖社区在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，落实消防安全监管职责不到位，对社区履行消防工作职责的情况监督检查指导不力，未能及时发现并向有关部门报告移交辖区存在的火灾事故隐患，张博负有重要领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》第八条之规定，给予张博批评教育。

4.金鑫，中共党员，绥化市公安局北林分局北林派出所辅警。绥化市公安局北林分局北林派出所在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，消防日常监督检查工作不认真不细致，对绥化市北林区八三四一烤肉基地检查时未发现其是两个商服打通合并为一个营业场所，营业面积超出其管辖范围和能力，金鑫负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予金鑫党内警告处分。

5.兰亮亮，中共党员，绥化市公安局北林分局北林派出所副所长。绥化市公安局北林分局北林派出所在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，消防日常监督检查工作不认真不细致，对绥化市北林区八三四一烤肉基地检查时未发现其是两个商服打通合并为一个营业场所，营业面积超出其管辖范围和能力，兰亮亮负有主要领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》第八条之规定，给予兰亮亮诫勉谈话。

6.孙宝林，中共党员，绥化市公安局北林分局北林派出所所长。绥化市公安局北林分局北林派出所在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，消防日常监督检查工作不认真不细致，对绥化市北林区八三四一烤肉基地检查时未发现其是两个商服打通合并为一个营业场所，营业面积超出其管辖范围和能力，孙宝林负有主要领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》第八条之规定，给予孙宝林诫勉谈话。

7.孙建飞，中共党员，绥化市公安局北林分局副局长。绥化市公安局北林分局在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，未按《黑龙江省公安派出所消防监督管理规定》（黑公通〔2011〕40号）对纳入派出所日常监督检查范围的单位、场所每年进行调整、备案和向社会公布，孙建飞负有重要领导责任。依据《中共黑龙江省委关于实践监督执纪“四种形态”办法（试行）》第八条之规定，给予孙健飞批评教育。

8.刘尧，北林区消防救援大队参谋。绥化市北林区消防救援大队在绥化北林区八三四一烤肉基地火灾较大事故中，对绥化市公安局北林分局北林派出所落实日常消防监督检查职责的业务指导覆盖面不够，对公安派出所民警消防业务培训效果不明显，绥化市消防救援支队纪律检查委员会对负责北林派出所消防安全业务指导工作的责任人刘尧进行批评教育。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

绥化市北林区八三四一烤肉基地，建议市市场监管局依法吊销该企业的营业执照，建议市应急管理局依据《安全生产法》（2014版）第一百零九条第二项的规定，给予绥化市北林区八三四一烤肉基地罚款55万元的行政处罚。

五、防范和整改措施建议

（一）强化消防安全责任体系建设，推动消防安全工作深入开展。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，进一步健全消防安全责任制，提高公共消防安全水平，预防火灾和减少火灾危害，保障人民群众生命财产安全。积极发挥消安委统筹协调作用，加强对具有区域性、结构性特征火灾风险隐患的研判和管控，建立行业部门信息互通、会商研判、联合执法等协调机制，不断夯实消防工作基础，堵塞监管漏洞。

（二）强化消防安全宣传教育，提升全民消防安全意识。加强生产经营单位消防安全责任人等重点岗位人员的消防业务培训工作，提升生产经营单位消防安全“四个能力”。充分利用互联网、电视、报纸、新媒体、手机APP等传播途径，高频次播发防火提示和消防公益广告，形成浓厚宣传氛围。组织开展消防讲座、消防应急演练等线下培训活动，加大火灾案例警示教育力度，用血淋淋、触目惊心的身边人、身边事，让广大市民朋友将消防安全内化于心、外化于行。积极普及防火、灭火和疏散逃生自救等知识，构建人人学消防、全民懂安全的良好氛围。

（三）绥化市北林区政府相关部门要密切协同，严厉打击消防违法违规行为。对“三合一”、“多合一”建筑、人员密集场所等单位和场所进行严格排查整治，对检查中发现的问题，要坚决予以整改，不留后患，对那些存在隐患严重，整改措施不落实的，依法依规严肃处理。

（四）绥化市北林区公安机关要严格落实《黑龙江省公安派出所消防监督管理规定》。加大派出所消防监督管理力度，通过强有力的业务培训、现场指导、实时检查、定期通报等多种形式，严格督促各派出所切实履行消防监督管理职责，不断提高派出所民警消防业务水平。