围绝经期(perimenopause)及绝经后(postmenopause)妇女由于卵巢功能衰退衰竭,导致下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调,卵巢分泌的雌二醇减少或突然停止而影响大脑、皮肤等组织器官的生理功能,约使2/3 的妇女出现躯体、心理和泌尿生殖道症状,严重影响围绝经期妇女的工作、生活质量和身心健康。在诸多绝经相关症状中,睡眠障碍是围绝经期及绝经妇女最常见的临床症状之一,受个体生理变化及家庭、工作等社会因素的同时影响,更易出现睡眠问题。 作为现代社会的一种常见病,睡眠障碍的发病率逐年增加。 中国睡眠研究所2008 年的数字显示57%的中国居民有睡眠障碍。 女性的睡眠障碍多于男性,发病年龄多在41~50 岁,其次为60 岁以上;也提示绝经后妇女的发生率更高。 睡眠障碍不论时间持续多久,都与疲劳、记忆受损、心血管疾病和糖尿病等的短期或长期结局有关。 针对我国众多的围绝经期妇女的数量,以及1/3 的围绝经期妇女可能出现睡眠障碍状况,到2030 年我国约有1 亿围绝经期妇女将要忍受失眠的煎熬。 由此可知,关注围绝经期女性的睡眠问题不仅关系到女性的健康,还关系到每个家庭的和谐及社会安定。 因此,关注围绝经期女性的睡眠障碍具有重要的社会意义。

受睡眠障碍的定义、诊断标准及调查方法的差异,围绝经期、绝经后、老年期妇女的睡眠问题的发生率存在差异。 但围绝经期后妇女出现睡眠障碍是普遍的已经达成了共识。 国外大规模研究显示33% ~51%的围绝经期女性存在睡眠障碍,直接影响了正常的生活和工作质量。 Kravitz 等调查了包括高加索人、美籍非洲人以及中国、日本、西班牙等多个国家在内的12 603 例40~55 岁的妇女在过去2 周内的睡眠情况,结果显示38%的女性主诉睡眠困难,其中围绝经期女性和手术后绝经女性睡眠障碍发生率最高,分别为45.4%和47.6%。 日本一项较新的研究显示围绝经期妇女失眠的发生率高达51%,且与生活质量密切相关。 我国广州市1000 例40~60 岁女性的调查发现睡眠障碍率高达61.5%。 上海一项调查显示中年妇女的睡眠障碍现患率为33.2%,其中绝经前为23%,围绝经期为31.6%,绝经后期女性为40.9%,该研究提示,围绝经期和绝经后女性睡眠质量低于相同年龄段月经规律的非围绝经期(绝经前期)女性,且围绝经期和绝经后期女性睡眠障碍的发生率比绝经前明显增加。 同样Kuh 等研究也发现围绝经期和绝经后期妇女比相同年龄段绝经前妇女有更多的睡眠障碍(分别为50%、60%、40%)。 Owens 等调查了521 例42~50 岁女性,随访4 年发现,从月经规律到围绝经期,睡眠障碍的发生率从36%明显增加到51%。 另外,不同年龄段围绝经期和绝经后女性睡眠质量存在显著差异,56~60 岁组最差, 51~55 岁组及46~50 岁组居中,40~45 岁组最好。睡眠障碍的发生率也是56 ~ 60 岁组最高,达44.9%,而40~45 岁组最低,仅20.6%。 睡眠障碍的发生率随年龄的增长而逐渐增加,与国外研究基本一致。 不同文化程度、经济收入、子女数的围绝经期和绝经后女性睡眠质量也存在显著的差异,文化程度低、经济收入少,子女数多的围绝经期和绝经后女性睡眠质量较文化程度高、经济收入多、子女数少的女性差,并且睡眠障碍的发生率也较高,分别为59.9%、45.2%、56.4%,文化程度越高的女性其经济条件优越,更注重提高自我保健能力、更珍惜和懂得照顾自己,因此,文化程度越高的围绝经期和绝经后女性睡眠质量越好。 子女数多的女性可能面临着更多的压力,睡眠质量也容易受到干扰。

绝经相关的睡眠障碍的起因存在多个因素,其中绝经雌激素水平的降低以及由于低雌激素所引起的系列变化是绝经相关睡眠障碍发生的重要因素。雌激素对绝经睡眠影响的研究显示绝经后女性循环中雌激素水平与失眠的发生率增加存在相关性;雌激素具有使睡眠潜伏期缩短,入睡后觉醒次数减少,增加总睡眠时间的倾向。 国内外大量基于社区和实验室的研究均表明血管舒缩症状与睡眠障碍有重要的关系,潮热和盗汗可引起入睡困难、白天睡眠过多;Polo 等通过逐渐回归评价血管舒缩症状对绝经后女性睡眠质量的影响,结果显示32%的主观睡眠质量差是由血管舒缩症状引起,14%是由心悸症状所引起。 Moe 等的研究结果也表明,有潮热症状的围绝经期女性睡眠质量明显差于无潮热、年龄相仿的女性,其睡眠障碍的发生率是无潮热者的2 倍。围绝经期妇女常见的情绪障碍焦虑、抑郁可引起失眠或者早醒等,而睡眠障碍本身也是焦虑症和抑郁症患者的典型症状。 另外,围绝经期妇女由于骨量丢失加快,可出现骨质疏松症状,夜晚常由于骨关节及肌肉疼痛等而影响睡眠。 此外,围绝经期女性常面临家庭及事业等多种压力,易形成心理应激,这些可能加重睡眠障碍,产后恶性循环。

内源性雌激素和孕激素分泌明显减少,对睡眠影响的可能机制是:①体温调节中枢受雌激素水平的调节,该中枢对调节体温节律有着重要作用;另外,雌激素水平变化对松果体产生褪黑素水平有明显影响,可增加体温节律变化的幅度。 围绝经期雌激素水平降低可能改变了体温调节过程,昼夜节律发生变化,即可能出现失眠和睡眠中断,从而使许多更年期妇女出现睡眠质量下降。 ②雌激素水平降低,可使应激反应增强,从而影响睡眠质量,使睡眠质量下降。 ③由于雌激素受体和不同浓度雌激素存在于下丘脑、视前区、海马,这些区域均参与睡眠的调节,在这些区域,雌激素可能直接影响涉及睡眠调节的某些神经递质,当雌激素水平下降时,睡眠质量受到影响。 ④雌激素增加5-HT 的合成,降低单胺氧化酶(MAO)的活性,减少其对5-HT 的分解,而5-HT具有催眠作用。 进入围绝经期后妇女体内的低雌激素状态使得5-HT 水平下降,可能引起睡眠质量下降。 ⑤进入更年期以后,由于雌激素水平下降,出现更年期症状,特别是血管舒缩症状,导致睡眠质量下降,这是雌激素对睡眠质量的间接作用。

睡眠障碍不仅受环境因素影响,同时受遗传因素决定。 早在19 世纪30 年代对双胞胎睡眠的研究发现,单卵双生子的睡眠表型较双卵双生子相似程度更高,首次提示睡眠可能受基因的调控。 1992年,科学家发现了第1 个与人类睡眠障碍一致性家族性失眠症相关的基因即朊蛋白基因。 足以表明睡眠障碍是由遗传和环境共同决定的复杂疾病。 对睡眠障碍的研究发现遗传因素对其有决定作用。 相关研究表明遗传因素可解释约57%睡眠障碍的遗传变异。 大量的遗传学技术,从果蝇的经典突变筛选、小鼠的数量位点性状分析法、人类的全基因组研究到果蝇和啮齿类动物的转录组学分析,都极大地促进了睡眠障碍相关基因的研究。 目前,将调控睡眠障碍的基因分4 大类,分别是离子通道相关型基因、昼夜节律基因、编码神经递质和神经肽的基因及其他编码信号通路蛋白和激素的基因。

围绝经期女性睡眠障碍的发生与遗传因素相关性的研究较少,本院有一项初步研究发现似乎与5-羟色胺基因的单核苷酸多态性有关。

常见的睡眠疾病包括失眠、过度睡眠、异态睡眠和睡眠呼吸紊乱。 绝经相关的睡眠问题以失眠为主,临床主要表现为:入睡困难、夜间觉醒次数增多、晨间早醒、醒后无法再入睡等。 围绝经期和绝经后女性具有睡眠质量差、入睡时间长、睡眠时间短、睡眠效率差、睡眠障碍重,服用催眠药物多,且日间功能下降的特点。

失眠是最常见的睡眠障碍,是指入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒及再入睡障碍),导致睡眠时间减少或质量下降,不能满足个人生理需要,明显影响日间社会功能或生活质量。 按临床表现分:①睡眠潜入期:入睡时间超过30 分钟;②睡眠维持:夜间觉醒次数超过2 次或凌晨早醒;③睡眠质量:多噩梦;④总的睡眠时间少于6 小时;⑤日间残留效应:次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 按病程分:一过性或急性失眠,病程小于4 周;短期或亚急性失眠,病程大于4 周、小于3~6 个月;长期或慢性失眠,病程大于6 个月。 按严重程度分:①轻度:偶发,对生活质量影响小;②中度:每晚发生,中度影响生活质量,伴一定症状(易怒、焦虑、疲乏等);③重度:每晚发生,严重影响生活质量。

多导睡眠监测(polysomnography,PSG)系统是当今睡眠医学中的一项重要新技术,在世界睡眠研究界又被称为诊断睡眠障碍疾病的“金标准”,对于诊治各种睡眠障碍相关疾病、保障人们健康正发挥越来越重要的作用。 该检查通过监测一整夜睡眠脑电、眼电、肌电,可以客观评价患者的睡眠质量,进行睡眠时间、睡眠效率及分期的监测,排除睡眠认知错误观念,使患者正确认识自己的睡眠问题,对自己的睡眠质量有一个客观的评价和认识。 同时,可以监测口鼻气流、血氧饱和度及鼾声,对睡眠呼吸紊乱患者进行分期、分级的检查。 此外,针对患者不同的睡眠障碍事件,如周期性腿动、不宁腿综合征等,设置不同的导联,对其进行相关监测,以充分认识引起失眠的病因。 记录并分析睡眠时各种生理参数,对睡眠障碍、睡眠呼吸紊乱和睡眠呼吸暂停、低通气综合征疾病进行分析、诊断。 可记录并分析EEG、ECG、EOG、EMG、胸腹式呼吸运动、鼾声、脉搏、血氧饱和度、脉搏波、呼吸频率、体位等睡眠呼吸参数。 通过对以上参数的记录与分析,对睡眠障碍、睡眠呼吸紊乱和睡眠呼吸暂停、低通气综合征疾病进行分析、诊断。 但多导睡眠记录仪的客观数据不支持人们设想的睡眠恶化发生的增加与绝经有联系。

睡眠评估量表较多,如斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleepiness Scale,SSS)、睡眠状况自评量表(Self-Rating Scale of Sleep,SRSS)、ESS 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS)等。 其中匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)由于具有良好信度和效度为国内外大多数学者采用。

匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)测量是由美国匹兹堡大学医学中心精神科睡眠专家Buysse DJ 等人于1989 年编制的睡眠质量自评量表,用以评价最近一个月的睡眠质量情况。 因其简单易用,信度和效度高,与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性,已成为国外精神科临床评定的常用量表。 国内刘贤臣等人于1996 年将该工具译成中文,并验证了该量表的心理测量品质,国内已将该量表用于多项关于睡眠质量的研究。 该测量工具是由19 个自评条目和5 个他评条目共24 个项目构成,其中第19 个自评条目和5个他评条目不参与计分。 参与计分的18 个自评条目组成7 个部分。 包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能,每个成分按0、1、2、3 分4 级进行评定,累计各成分得分为PSQI 总分,总分范围为0~21,总分越高,睡眠质量越差,参照刘贤臣等对PSQI 的信度和效度研究结果,将总分>7 分作为划分睡眠质量好与差的标准。