风险因素年龄和性别

CRC 发病率随着年龄增长迅速增加：它随着年龄每增加 5 年增加一倍，直到 50 岁，然后在随后的 55 岁及以上组中增加 30% ( 9)。然而，年轻成人的 CRC 发病率正在增加。因此，诊断时的中位年龄从 2001-2002 年的 72 岁下降到 2015-2016 年的 66 岁（9）。

关于性别，美国癌症协会报告显示，50岁以后男性CRC发病率高于女性，发病率（23.6 vs. 16.3 per 100,000人/年）和死亡率（10.8 vs. 7.2 per 100,000 人/年）率分别为 1.4 倍和 1.5 倍（16）。中国国家癌症中心2018年的数据表明，CRC发病率随着年龄的增长而逐渐增加，且各年龄段男性的发病率均高于女性。中国25岁以下人群发病率 50 克/天）与 CRC 死亡率呈正相关。在亚洲人群中，这种正相关性强于美国人群。这种差异可能受到遗传因素的影响 ( 22, 23)。

根据 2017 年全球疾病负担，中国当年因饮酒导致 67.33 万人死亡，比 1990 年增加 1.82 倍。饮酒导致的人口风险百分比很高，从 1990 年的 3.92% 上升到 2017 年的 5.65%（24）。在25个省份的18岁以上成年人中，男性和女性的饮酒率分别达到84.1%和29.3%。在中国，与酒精有关的慢性病死亡人数为56.51万人；其中，172,500 个与肿瘤相关 ( 25)。

锻炼

流行病学数据显示，某些可改变的生活方式因素，如饮食习惯和身体活动，与 CRC 风险的相关性比与其他癌症类型的风险相关性更强 ( 26)。Ngoc Minh Pham等。( 27) 显示日本人的体育锻炼持续时间和 CRC 发病率呈负相关，结肠癌比直肠癌更负相关。顾等人。( 28) 表明，低蔬菜摄入量是中国 CRC 的主要危险因素，人群归因风险百分比为 17.9%，其次是缺乏身体活动，归因风险百分比为 8.9%。

挪威于 2018 年进行的一项队列研究报告称，与运动量多的人相比，每周运动量≤8.3 Met-h/周的人的 CRC 风险增加了 31% [95% 置信区间 (95% CI)，1.00-1.70]大力（16.6 Met-h/周）。此外，久坐（≥8 小时/天）是男性 CRC 的独立危险因素（29）。值得注意的是，最近的一项荟萃分析表明久坐行为会增加诊断为 CRC 的患者的死亡风险 ( 30)。2014年全民健身活动调查显示，33.9%的城乡居民经常参加体育锻炼。其中，14.7% 的年龄在 20-69 岁之间；因此，经常锻炼的成年人比例很低（20）。

饮食习惯

在过去的几十年中，许多前瞻性队列研究表明，饮食习惯在 CRC 的发展中起着重要作用 ( 31)。一项包含 111 项独立队列研究的荟萃分析表明，每天摄入 100 克红肉和加工肉类，CRC 风险会增加 12%，每天摄入 10 克酒精会增加 7%。相比之下，全谷物和乳制品每摄入 90 克/天和 400 克/天，CRC 风险分别降低 17% 和 13% ( 32)。

红肉含有大量的血红素铁，它会破坏 DNA 并催化细胞毒性醛的形成。肉类通常也在高温下煮熟，这会导致致癌物的形成，例如杂环胺和多环芳烃 ( 33)。中国社会经济发展带动肉类消费量增长近3倍，从1990年的2960万吨增加到2013年的8760万吨，年均增长4.8%。同期，人均年肉类消费量增长1.5倍，从24.8公斤增加到61.8公斤，年均增长4.0%。作为全球最大的肉类消费国，中国的肉类消费量占世界肉类消费总量的近三分之一（34）。

遗传因素

遗传因素占 CRC 风险的 35%；因此，近 30% 的英国人口有 CRC 家族史 ( 35)。此外，多达 10% 的美国成年人有一个一级亲属被诊断患有 CRC，这意味着 CRC 风险增加了两倍，而那些有多个一级亲属被诊断患有该疾病的人患 CRC 的风险进一步增加，诊断时年龄较小（36 岁）。CRC 相关的遗传综合征，如 Lynch 综合征、家族性腺瘤性息肉病 (FAP)、MYH 相关息肉病 (MAP)、Peutz-Jeghers 综合征 (PJS) 和青少年息肉病，是由特定基因种系突变引起的，并负责 5所有 CRC 病例的 %-10% ( 35)。

林奇综合征

Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传病，常见于 45 岁以下的年轻人。直到 2010 年，这种综合征被称为遗传性非息肉病 CRC。大多数 Lynch 综合征相关癌症发生在近端结肠，占所有 CRC 病例的 2%-4% ( 37)。

FAP 和 MAP

FAP 是仅次于 Lynch 综合征的第二大常见 CRC 相关遗传综合征，约占所有 CRC 病例的 1%。诊断时的平均年龄为 16 岁，这些患者的结肠癌发病的平均年龄为 39 岁。这种综合征可导致大肠中数百个结肠腺瘤的生长 ( 40)。息肉通常发生在青春期早期，如果不及时治疗，到 40 岁时患 CRC 的风险几乎为 100% ( 41)。典型的 FAP 具有 100-1,000 个腺瘤性结肠息肉，而减毒 FAP 的主要特征是发生较少的息肉（10-99 个腺瘤）（41）。在中国，FAP 的发病率为 1/8,000 至 1/10,000 人，占 CRC 病例的 0.94%，估计患病率为 1-1.5/100,000 人 ( 42)。

PJS 和幼年性息肉病综合征 (JPS)

PJS 和 JPS 是错构瘤相关疾病。PJS 是一种常染色体显性遗传病，由LKB1基因的种系突变引起。这种综合征通常在儿童时期被诊断出来，其特征是多发性胃肠道错构瘤和特定区域的色素沉着，如嘴唇、口腔黏膜和眼睛 ( 47)。JPS 是一种常染色体显性遗传病，其特征是由BMPR1A或SMAD4基因突变引起的胃肠道多发幼年息肉。这些息肉主要发生在结肠中，但也可能发生在胃、十二指肠和小肠中 ( 48)。

相关疾病肥胖

社会经济发展引起的营养过剩和生活方式的改变，使肥胖逐渐成为重要的人类健康问题。2012 年，中国成年人（>18 岁）超重和肥胖的比例分别为 30.1% 和 11.9%，比 2002 年分别增加了 32.0% 和 67.6%。2016 年发表在《柳叶刀》上的一项研究表明，肥胖人数过去 40 年来，全球肥胖人数一直在快速增长，从 1975 年的 1.05 亿增加到 2014 年的 6.41 亿。中国是全球肥胖成年人数量最多的国家，男性为 4320 万，女性为 4640 万（49）。国际癌症研究机构报告说，肥胖可能直接导致多种癌症的风险增加，包括 CRC（50）。一项包含 85,256 名美国女性的前瞻性队列研究表明，超重和肥胖女性在 50 岁时患 CRC 的风险分别比正常体重女性高 1.37 倍和 1.93 倍（51）。此外，肥胖也影响CRC预后。研究人员对 3,262 名 I-III 期 CRC 患者进行了内脏和皮下脂肪计算机断层扫描。结果表明，肥胖相关的男性皮下脂肪积累和女性内脏脂肪显着增加了结直肠癌患者的死亡风险（52）。

2 型糖尿病 (T2DM)

流行病学统计和荟萃分析结果显示，T2DM 患者发生 CRC 的风险较高（53）。因此，及时给予这些患者控制血糖的药物有助于降低结直肠腺瘤的发生率( 54)。瑞典大规模流行病学统计最近的一份报告显示，与 12,614,256 名个体（包括 559,375 名糖尿病患者和 162,226 名 CRC 患者）在 1964-2015 年之间的随访显示，个人糖尿病史增加了 CRC 的风险（0.4%） 50 岁以下诊断为糖尿病的患者有 CRC 家族史 (0.5%) ( 55)。

肠道菌群

肠道菌群是人体肠道复杂环境的重要组成部分[ 61]，与多种疾病的发生、发展和治疗密切相关。关于结直肠癌，基因测序技术的进步使研究人员能够确定结直肠癌患者和健康个体肠道微生态中细菌（62）、真菌（63）、古细菌（64）和病毒（65）组成的显着差异。.

最近，许多研究已发现，核梭杆菌，牙周疾病的致病因子，对肠道疾病（66，67）。在临床前模型中，具核梭杆菌与结直肠癌有关并促进结肠肿瘤的形成 ( 68)。此外，研究人员发现艰难梭菌与 CRC之间存在显着相关性( 69)。

产肠毒素的脆弱拟杆菌可分泌不稳定的 20-kDa 锌依赖性脆弱拟杆菌，导致人类腹泻。测序结果表明，CRC 患者肠道菌群中脆弱拟杆菌的相对丰度显着增加（70）。此外，许多其他菌株被认为与CRC的发生密切相关，包括厌氧消化链球菌、pks + 大肠杆菌（71）、空肠弯曲杆菌（72）和肠道沙门氏菌（73）。）。除了单一菌株的促癌作用外，CRC的发生也可能与生物膜的形成有关（74）。目前，肠道微生物群被认为是结直肠癌的重要危险因素，可能成为结直肠癌和腺瘤无创诊断的新标志物 ( 75)。

癌前病变

癌前病变是指与 CRC 密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤和炎症性肠病 (IBD) 相关的发育不良 ( 76, 77)。及时治疗癌前病变可以防止其发展为恶性肿瘤，是制定预防策略的重要因素。

大肠息肉

结直肠息肉是结直肠癌最常见的癌前病变。WHO 指南将息肉分类为腺瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性 ( 76)。尽管大多数息肉保持良性，但有些可能在十年或更长时间后通过经典的“腺瘤-癌”或锯齿状息肉途径变成恶性 ( 77)。至少有 25% 的男性和 15% 的女性在接受结肠镜检查时会发现一个或多个腺瘤；在老年人（>60 岁）中，腺瘤性息肉的发生率高达 40%（78）。因此，对于 50 岁或 50 岁以上的人来说，接受结直肠内镜检查并及时接受治疗尤为重要（79）。此外，陈等人。(80) 研究了 2010-2018 年 4,485 名年龄在 18-49 岁之间的结直肠息肉患者。其中，77.0%至少有一处位于远端结肠息肉，主要是晚期腺瘤或≥10mm锯齿状息肉，表明中国中青年人必须进行结直肠内镜检查，特别注意远端部位。

炎症性肠病

IBD 是一种以肠道炎症为特征的慢性疾病，包括溃疡性结肠炎 (UC) 和克罗恩病 ( 81)。20世纪末以来，IBD在亚洲的发病率有所上升，发病率最高的集中在东亚（中国、日本、韩国）和南亚（印度）。这种增长与这些国家的工业化和城市化进程呈正相关。与西方国家相比，亚洲克罗恩病患者（主要是男性）的肛周病变可能更多，而亚洲老年 UC 患者的肠外表现往往较少，但临床结果较差（82）。

在中国，IBD的发病率与地区人口密度呈正相关。此外，由于生活条件和饮食习惯的差异，中国西部和南部的发病率明显高于其他地区（83）。伊登等人。( 84) 进行了一项包括 116 项研究、54,478 名 UC 患者的荟萃分析，发现 UC 相关 CRC 的发生率为 10 年时 1.6%、20 年时 8.3% 和 30 年时 18.4%。在香港，UC 相关结直肠癌的发病率低于西方国家（0.81% vs. 3.7%）（85）。在中国、印度和其他亚洲国家，UC 患者发生 CRC 的风险是一般人群的两倍，伴有更差的预后和更高的死亡率（86）。最近，20%-30% 的 IBD 新患者年龄在 20 岁以下。此外，儿童 IBD 患病率的增加表明这些患者相当年轻（87）。在中国，随着城市化进程的加快、经济的快速发展和医疗诊断技术的进步，未来十年IBD的发病率可能会继续上升（88）。因此，有效的IBD预防和治疗在未来尤为重要。

预防早期筛查

CRC是最适合人群筛查的恶性肿瘤之一( 89)，早期筛查是降低CRC发病率和死亡率的重要策略。第一个 CRC 筛查测试于 1975 年在美国明尼苏达州开发 ( 90)。到 2016 年，68% 的 50-75 岁美国成年人接受了 CRC 筛查 ( 9)。莱文等人。( 91) 报告称，一项基于美国大规模社区人群的有组织的 CRC 筛查计划提高了 51-75 岁成年人的筛查率（2000 年为38.9 %，2015年为82.7%）。此外，这种增加与年结直肠癌发病率分别下降 25.5% 和 52.4% 相关（95.8 vs.71.4/100,000 人）和死亡率（30.9 vs. 14.7/100,000 人）在同一时期。2017年，澳大利亚CRC筛查模型研究表明，当CRC筛查人群参与率达到40%（澳大利亚目前的水平）时，可以预防92,200例CRC病例和59,000例死亡（92）。相比之下，结肠镜检查可以预防 1 人死亡/52-59 人，表明早期筛查更具成本效益。

1977-1980 年在浙江省海宁市进行了中国第一次 CRC 筛查试验。经过 20 年的随访，确定了腺瘤切除术后复发的危险因素（93）。另一项 CRC 筛查研究是在 1989-1999 年间在浙江省嘉善的一个农村社区进行的。经过8年的随访，与对照组相比，筛查区直肠癌和结肠癌的累积死亡率分别下降了31.7%和7.7%（94）。尽管中国许多城市都提供早期 CRC 筛查，但初始筛查率仍然很低，筛查依从性亟待提高（95）。根据中国国家癌症中心2019年公布的数据，2012-2015年，中国城市癌症筛查计划从16个省份招募了1,381,561名合格的参与者进行结肠镜筛查结合风险评分，但只有25,593人完成了该计划，参与14.0% ( 96) 的比率。

中国的CRC筛查采用与大多数国家类似的两步法。首先，通过 CRC 筛查评分、问卷调查或常见的初步筛查测试来确定高危人群。那些在粪便免疫化学测试和粪便 DNA 测试中得分高或呈阳性的人被认为是高危人群，需要接受结肠镜检查 ( 97)。2017 年，顾等人。( 98) 对 2006-2015 年中国人群 CRC 筛查依从性进行了荟萃分析，结果显示 827,904 人接受了初步筛查，问卷调查、粪便潜血试验和结肠镜检查的依从率分别为 56%、50% 和 44% ， 分别。重要的是，美国癌症协会将 CRC 筛查的开始年龄分别降低至 45 岁和 40 岁，分别适用于平均风险和高风险（腺瘤家族史或 CRC 的一级亲属）风险 ( 98)。

改善生活方式

有证据表明，高纤维、低红肉和加工肉类的饮食以及规律的体育活动对 CRC 的发展具有保护作用 ( 99)。许多研究证实，高膳食纤维摄入量与CRC呈负相关（RR=0.84）（100），尤其是来自谷物和水果的纤维（101）。对于 CRC 患者，诊断前后进行体育锻炼可以降低死亡风险 ( 102)。一项荟萃分析估计，在 CRC 诊断后，每增加 15 Met-h/周（相当于目前推荐的每周至少 225 分钟中等强度活动）的运动可使死亡率降低 38% ( 103)。健康中国行动（2019-2030）（20) 建议每天至少食用 500 克蔬菜和水果和 12 种食物，每周至少食用 25 种食物。同时，建议成年人将身体质量指数维持在 18.524 kg/m 2，每周进行 30 分钟以上的中等强度运动，或累积 150 或 75 分钟的中等或高强度运动，分别。

化学预防

目前，非甾体抗炎药（NSAIDs）是结直肠癌化学预防最有效的药物之一。它们主要通过抑制环氧合酶-2 (COX-2) 表达来预防 CRC ( 104)。阿司匹林是使用最广泛的非甾体抗炎药。由于 Kune等人。( 105) 1988年报道阿司匹林可预防结直肠癌，许多研究证明小剂量阿司匹林可降低结直肠癌的发病率和死亡率( 106)。美国预防服务工作组 2016 年发布的指南 ( 16) 推荐开始使用低剂量阿司匹林 (81 mg/d) 用于 50-59 岁成年人的心血管疾病和 CRC 一级预防，其 10 年心血管疾病风险≥10%，出血风险不增加，≥10-年预期寿命，并愿意每天服用低剂量阿司匹林≥10 年。

此外，莫妮卡等人。( 107) 发现接受安慰剂的患者的一个或多个结直肠腺瘤的估计三年累积发生率为 60.7%，而接受 200 或 400 毫克塞来昔布（一种选择性 COX-2 抑制剂）每天两次的患者的累积发生率为 43.2%分别为 37.5% 和 37.5%，表明塞来昔布可能以剂量依赖的方式有效预防结直肠腺瘤的发生。然而，与安慰剂相比，塞来昔布与心血管事件风险增加相关，这限制了其在 CRC 预防中的应用。在中国，考虑NSAIDs和COX-2抑制剂相关的消化性溃疡和心血管不良反应；不清楚的预防剂量、年龄和起始年龄；长期使用的收益风险和成本收益比，108)。

二甲双胍是一种控制 T2DM 患者血糖的一线药物，作为潜在的 CRC 化学预防药物受到了关注。一项包括 58 项研究的荟萃分析表明，使用二甲双胍的糖尿病患者的结直肠腺瘤 (RR=0.77) 和 CRC (RR=0.76) 的发生率显着低于未使用二甲双胍的患者 ( 109)。尽管二甲双胍对普通人群 CRC 发病率的影响存在争议，但其在降低 T2DM 患者 CRC 发病率方面的作用是积极的。此外，摄入叶酸、镁和乳制品可降低 CRC 的风险，而摄入茶、维生素 D、咖啡和 omega-3 不饱和脂肪酸对预防 CRC 的影响存在争议（99）。

手术预防

内窥镜筛查通过预防性切除癌前病变来降低 CRC 的发病率和死亡率 ( 110)。对于早期结直肠癌和癌前病变，目前的治疗方法包括热活检钳、圈套器切除术、内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术 ( 111)。除了严格掌握手术切除指征外，个体化随访是降低CRC发生率的另一个重要途径（112）。他等人。( 113）报道，与初始内镜检查未发现息肉的患者相比，晚期腺瘤或锯齿状息肉患者发生 CRC 的多变量风险比为 4.07（95% CI，2.89-5.72）和 3.35（95% CI，1.37-） 8.15），分别。相比之下，非晚期腺瘤患者发生 CRC 的风险并未显着增加。因此，晚期腺瘤或大锯齿状息肉（≥10mm）诊断后3年内应重复下消化道内镜检查，而非晚期腺瘤或小锯齿状息肉（