03 床单元终末消毒过程中主要存在的问题

相关文献表明：人工终末消毒病房物表清除率不足50%，接近5%-30%的物表仍存在污染。众所周知，医疗环境中污染的物表是导致交叉感染的重要途径。

病房环境易被感染或定植患者携带的病原体污染，且部分污染的病原体在物表存活时间较长。表1显示，有定植或感染者入住过的病房，特别是多重耐药菌感染患者入住过的病房，如果保洁人员终末消毒效果较差，加之医务人员手卫生依从性较低的情况下，会增加后续入住患者感染这些病原体的几率（比值比（OR）和风险比（HR）均大于1）。这不仅延长治疗时间，增加患者痛苦，还会给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。

表1 病房前任感染者对后来居住者感染或定植风险增加的研究

终末消毒过程中主要存在的问题具体体现在以下几点：

（一）物表清除率较低。荧光标记法是评价医院环境清洁工作的质量的常用方法之一。使用荧光笔在高频接触的物体表面，画出不可视且可用湿布擦拭掉的标记( 在紫外线手电筒灯光下呈紫蓝色) ，当保洁人员或护士完成清洁后，用套装内的紫外线手电筒检查是否有荧光笔油墨残留在物体表面。调查发现，很大一部分保洁人员在擦拭过程中随意性比较大，不仔细、不认真。存在“擦过的地方擦不干净，需要擦的地方没有擦”的现象。比如仪器表面及按钮、ICU塔吊表面、治疗台表面等。

（二）擦拭所用消毒液配置浓度未达到规范要求。目前很多医疗机构的保 洁人员均为保洁公司从社会上招聘的临 时工作人员，大多数为学历低、年龄大的下岗或退休人员。因工作强度较大、工资待遇较低、工作环境差等因素人员流动频繁，大多数缺乏上岗前正规的消毒隔离工作流程的培训，加之文化程度低，理解能力差，科室对保洁人员即使进行短时培训，大多数是一知半解。有报道显示，保洁人员中不能完全正确掌握含氯消毒剂的配制方法及不同消毒目标的浓度要求的人数比例分别为66.7%和88.3%。

（三）擦拭所用消毒液、工具（抹布、拖布）更换频次较低，存在“一抹/拖到底”的情况。病区医院感染管理规范（WS/T510-2016）规定：擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。部分责任心不强的保洁人员为了图省事、图方便，存在“一张抹布擦到底，一张拖布拖到底，一桶消毒液用到底”的现象。

（四）擦拭顺序不对。病区的消毒遵循“由洁到污，先清洁后消毒”的原则。大多数保洁人员都知道应该先打扫医生办公室、然后是病区，最后是卫生间。但是具体到一个床单元，特别是ICU的床单元，很多保洁人员是“懵圈”的。另外，遇到地面或桌面有血渍或其他污染物时，量大会记得先把污物清理干净后再消毒，但如果量比较小的话，有部分保洁就会省掉“清洁”这一步。

（五）擦拭作用时间未达到要求。大多数EPA (U.S Environmental Protection Agency，国环境保护署) 认证的消毒剂规定消毒时间为10min，擦拭法应该足够湿润达到接触时间。但就日常观察结果来看，很多部分保洁人员在清洁消毒过程中“速战速决”，是没有达到要求的。

（六）被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等是清洁消毒死角，成为院内感染潜在的重要污染源。枕芯、棉被、垫褥常得不到彻底地清洗消毒，成为致病微生物繁殖场所。病区医院感染管理规范（WS/T510-2016）规定被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。但是我们发现，部分科室为节约成本，被芯、枕芯、褥子已经发黄，床垫早已“血迹斑斑”了仍在使用。相关调查显示，直接接触患者的床上用品更换清洗消毒的执行率较高，基本能保持清洁。间接接触患者的床上用品被芯、枕芯、褥子、床垫更换清洗消毒执行情况令人担忧。患者使用的被芯、枕芯、床垫肉眼可见不同程度污染痕迹，几乎所有的床垫、枕芯和部分被芯表面有大量体液污染印记，部分床垫和被芯还有血液和粪便污染的痕迹，有的枕芯和被芯可闻到难闻的气味。重症监护病区和感染科较重视，普通病区除了重度污染时外送洗涤公司清洗，或按医疗废物报废处置，没有或轻度污染时一般不采取任何清洁或消毒措施，主要是因为被芯、枕芯、床垫组成材料复杂，难以彻底地清洁消毒，清洗易造成损坏，不能收费，增加科室支出，部分管理者认为对医院感染影响不大，不重视。

（七）空气消毒常见存在问题：

（1）紫外线消毒有死角，照射到的区域才有消毒效果；

（2）在有人状态下开启紫外灯；

（3）紫外线灯管未定期擦拭，导致照射强度不足；

（4）空气消毒机运行时未关闭窗户；

（5）紫外线循环风空气消毒机灯管坏后未及时更换。

04 如何规范、有效地进行床单元的终末消毒

（一）加强保洁人员职业道德教育，提高社会责任感。上岗前应告知保洁人员医院是为病人服务的特殊环境，环境清洁的标准不能只停留在表面的洁净上，深层次的清洁消毒是保证病人安全的前提。保洁人员在平时工作中要有责任心，有担当。（二）加强保洁人员医院感染知识和技能培训，是终末消毒规范、有效进行的关键。应根据国家相关规范制定医院清洁消毒制度，并制定病房床单元终末消毒流程，并由保洁公司和医院感染管理科组织联合培训，对保洁人员分别于上岗前进行集中培训、工作中根据监测发现问题定期总结培训，在保洁人员中普及病区清洁消毒流程、含氯消毒剂的配制、使用等相关知识，强化消毒灭菌工作意识，使每位保洁员充分认识到清洁消毒的重要性，对病区清洁消毒流程、含氯消毒剂的配制方法、不同消毒目标的浓度要求等问题做到了如指掌，从而保证终末消毒效果。（三）加强对保洁人员监督考核。（1）病区护士长随时检查、指导：例如每天对保洁人员配制的消毒液进行浓度检测，合格后再使用；对保洁人员清洁消毒过程中存在的问题及时督促其整改等。（2）医院感染管理科工作人员定期到科室对保洁人员进行考核，并将考核纳入科室绩效。例如现场提问病区清洁消毒相关知识，观察其清洁消毒流程等。发现问题及时反馈给保洁人员及科室护士长，督促及时整改。

（四）改进环境清洁消毒工具与方式：采用“非触式”的终末消毒方法，如过氧化氢消毒技术。目前，临床常用的物体表面消毒方法有含氯消毒剂喷洒擦拭、季铵盐类消毒剂、过氧乙酸气溶胶喷雾、紫外线照射消毒和消毒湿巾等，这些常规方法工作效率较低，效果不佳，且只能作用于物体表面，难以保证覆盖所有物体表面，且存在损坏性、腐蚀性等副作用。常规空气消毒多采用紫外线照射消毒法、具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统、空气消毒器( 循环风紫外线、静电吸附式等) ，一般很少使用化学消毒法。严重病原微生物( 如呼吸道传染病) 污染的室内空气终末消毒常要求使用某些高效消毒剂( 如过氧乙酸、过氧化氢和二氧化氯) 进行气溶胶喷雾消毒。汽化过氧化氢消毒技术近年来备受关注，目前已普遍用于无菌级GMP 车间和高级别生物安全实验室，且正向医疗机构推广应用，将其引入到医院终末消毒和超级耐药菌消除中均获得了很大的成功。总之，进行及时、有效、规范、彻底的终末消毒可以最大可能地避免或降低院内交叉感染风险，从而保障医务人员的职业安全和后续患者的诊疗安全。

编辑注：

关于终末消毒目使用的过氧化氢消毒技术效果比较好的是干雾过氧化氢消毒，这个在很多文章中都有介绍。 干雾是最接近气态的过氧化氢颗粒，它在空气中不会沉降，接触表面后会反弹，扩散性更好，不留消毒灭菌死角；同时又不会破裂湿润表面，不容易腐蚀设备和墙壁。使用干雾过氧化氢消毒设备进行终末消毒时可以将听诊器、血压计、输液泵等小物件放在房间中，也可以达到一个很好的消毒效果，这个我们也是验证过的。目前过氧化氢终末消毒产品非常多，笔者在国外诸多的网站和相关报道中看到关于欧菲姆干雾灭菌设备的使用报道，认为其品质应该是比较可靠的，不少医疗机构也对其终末消毒的效果进行了多次验证，建议大家可以选择使用。详细情况可添加下面二维码或直接打电话咨询欧菲姆技术工程师王工，他们也是可以提供试用验证服务的。

【参考文献】

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[6] Anderson DJ, Moehring RW, Weber DJ, et al. Effectiveness of targeted enhanced terminal room disinfection on hospital-wide acquisition and infection with multidrug-resistant organisms and Clostridium difficile: a secondary analysis of a multicentre cluster randomised controlled trial with crossover design (BETR Disinfection) [J]. Lancet Infect Dis, 2018, 18(8): 845-853.

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