3、合并青光眼的近视选择屈光手术的方式

原发性青光眼患病率较高，世界卫生组织及Quigley根据收集的资料推测全球原发性青光眼2010年达到840万人，2020年升高1120万人，成为第二大致盲眼病[11]。我国的原发性青光眼患病率为0.52%，但是大多数在50岁以上发病。目前，临床检查方法还不能检测那些近视以后若干年能发展成为青光眼，进行了角膜屈光性手术的近视多为年轻人，即便以后发展成为青光眼，手术时也多表现为正常眼，因此在手术前筛选时，并没有发现较多的合并青光眼的近视，这部分近视也一直在进行LASIK手术。已经明确诊断青光眼的近视，是否能进行屈光手术？目前还没有人研究LASIK术中短暂高眼压是否能够加重青光眼的视神经损害，以前实验研究表明短暂高眼压可以加重青光眼的视神经损害或引起视网膜静脉阻塞[12]。如果单纯考虑术中短暂高眼压，准分子激光屈光性角膜切削术﹙photorefractive kerotectomy ,PRK﹚和化学法激光上皮下角膜磨镶术﹙laser–assisted subepithelial keiatomileusis,LASEK﹚中没有眼压升高，可能更适应手术。青光眼是一大类威胁和损害视神经视觉功能的疾病，如果不及时有效的治疗，会导致失明。青少年同样能发生青光眼，也叫青少年型青光眼或发育型青光眼，临床表现与成人原发性开角型青光眼基本相同，治疗效果更差，因此对于眼压不能控制的青光眼，还是不要进行屈光手术，对于眼压长期控制较好的青光眼，在与患者沟通良好的基础上，可慎重选择PRK或LASEK。

二、准分子激光角膜屈光性手术后青光眼的诊治

1、准分子激光角膜屈光性手术后眼压的测量

已经证实准分子激光角膜屈光性术切削角膜基质，减少了中央角膜厚度，眼压测量值较实际值低。虽然Goldmann眼压计被认为是眼压测量的金标准，但是眼压测量结果也会受到中央角膜厚度的影响，一些研究表明LASIK术后Goldmann眼压计测量眼压值较实际低。其它各种不同型号眼压计、眼反应分析仪和角膜鼻侧测量眼压均会出现误差。术后眼压测量不准确的主要原因是中央角膜厚度的减少，其它因素包括：眼压剂的型号、角膜切削的范围、角膜瓣下有无积液、角膜上皮和基质有无水肿以及是否应用糖皮质类激素药物[13]。虽然角膜切削越多，眼压测量值越低，但是眼压变化值与中央角膜厚度减少没有精确比例关系。有作者对眼压变化进行了统计：如Rashad等[14]计算结果是每切削1D近视，眼压下降0.5mmHg，Emara等[15]认为中央角膜厚度减少37.8μm，眼压下降1mmHg。有作者计算出公式：如Cheng等[16]用非接触眼压计测量：实际眼压值=-2.58+0.87 X眼压测量值（mmHg）+0.18 X术后角膜前表面曲率（D）+0.015X术后中央角膜厚度（μm）+0.037X角膜切削的深度（μm）。Kohlhaas等[17]用Goldmann眼压计测量：实际眼压值=眼压测量值+（540-中央角膜厚度）∕71+(43-K值) ∕2.7+0.75，这些公式只能在一定范围内预测术后的眼压。大多数进行角膜屈光手术的近视是年轻人，即便发展成青光眼也在术后若干年，而手术中的记录不可能长期保存，因此，临床上很少应用。应当建议保存术前眼压值、屈光度、角膜的参数和角膜切削值，并定期随访。我们知道不管眼压值的高低，通过视神经乳头和视野的检查，可以诊断青光眼，但是眼压的测量值低，可能影响的医生注意力，忽视做青光眼方面的进一检查。尤其是高度近视和有青光眼家族史的近视人群，发生青光眼机率高，手术后更应当注意眼压测量值变化和潜在发生青光眼的危险性。

2、应用糖皮质类激素药物诱发眼压升高和继发性青光眼

准分子激光角膜屈光性手术后需要局部应用糖皮质类激素药物1-4月。有时候可能应用时间较长，如希望减少准分子激光角膜表面切削术引起角膜上皮下浑浊，虽然有些作者认为PRK术后是否应用糖皮质类激素药物，角膜上皮下浑浊没有差别；治疗LASIK术后弥漫性板层角膜炎，需要大剂量频繁局部应用或口服糖皮质类激素药物[18]。普通人群局部滴用地塞米松滴眼药水，3或4次/天，共4-6 周，大约30%呈中反应，眼压升高6-15 mmHg，5%-10%呈高反应，眼压升高﹥15 mmHg；对于青光眼的人群，高反应的发生率明显增高。如果长期使用糖皮质类激素会造成青光眼视乳头损害，形成皮质类激素性青光眼。因此，屈光性手术后应用糖皮质类激素药物时要定期测量眼压，同时注意中央角膜厚度减少，引起的眼压测量值较实际眼压值低。发现眼压升高，可以考虑停用糖皮质类激素药物，如果需要长期应用局部应用，可以考虑使用抗炎能力较弱的药物。

3、LASIK术后角膜瓣下层间积液

LASIK术后房水通过角膜内皮细胞聚集到角膜瓣下，形成层间积液。发病时间比弥漫性板层角膜炎晚，通常是在手术一周以后。发病原因是频繁局部应用糖皮质类激素眼药水，诱发眼压升高造成，多数患眼有弥漫性板层角膜炎的病史。临床表现角膜瓣下清晰的积液，周边非切削区角膜上皮微囊样水肿。因为角膜瓣下有积液，眼压测量值偏低，但是实际眼压较高，治疗停止使用激素，使用抑制房水生成的眼药水。层间积液实际是由于应用糖皮质类激素药物诱发眼压升高，但是眼压测量值低，容易误导治疗，如果继续使用激素眼药水，可能发生糖皮质类激素性青光眼，导致视野的缺损[19-21]。

4、LASIK术后诱发急性闭角型青光眼

Osman等[22]报道一例49岁远视，LASIK术后几个小时发生急性闭角型青光眼，通过激光周边虹膜切除术治疗，良好的控制了眼压。现在LASIK治疗大多数是年轻近视，前房较深，不可能发生急性闭角型青光眼。随着人们对准分子激光角膜屈光性手术的认识，一些年轻较大或老视的人，加入这种手术的行列。这部分人如果眼前房较浅，加上LASIK术中负压环的应用、精神紧张、昏暗的手术室环境和术后糖皮质类激素药物应用，可能会导致急性闭角型青光眼的发作。因此，对于年轻较大、同时前房较浅的人，术前可以进行青光眼诱发实验，必要时先进行预防性激光周边虹膜切除术治疗。

5、准分子激光角膜屈光性手术后青光眼的诊治

开角型青光眼早期诊断主要是通过视神经乳头和视网膜神经纤维层检查。目前检查技术包括：共焦扫描激光检验镜、激光扫描偏振仪、光学相干断层成像术和视网膜厚度分析仪等，但是这些设备本身的局限性和视乳头变异较大，在正常眼与早期青光眼的检查结果有较大重叠，临床上应用受到限制。这些设备多是经过光的反射获得的眼底图像进行分析，角膜屈光性手术后，由于角膜曲率发生了改变，光的反射受到改变，可能影响图像准确性。虽然也有作者研究海德堡视网膜断层扫描仪或光学相干断层成像术对LASIK术后视网膜纤维层厚度测量没有影响[23]。闭角性青光眼早期还是根据房角关闭的程度和眼压的高低进行诊断。对于临床明显出现视神经乳头损害和视野缺损的青光眼较易诊断。准分子激光角膜屈光性手术后青光眼治疗同原发性青光眼，药物治疗无效时可以进行小梁切除术。

三、小结

合并青光眼的近视是准分子激光角膜屈光性手术的相对禁忌症。眼压不能控制的青光眼是不适应手术，因为这种青光眼可能导致不可逆的失明；长期眼压控制较好的青光眼，可以谨慎选择手术，PRK或LASEK术中没有负压环，不能升高眼压，可能比LASIK更适合手术。术后长期应用糖皮质类激素药物可以诱发眼压升高和继发性青光眼，要注意应用的时间。角膜屈光性术后中央角膜厚度变薄，导致眼压测量值偏低，易发生青光眼的漏诊。对于术后可疑的青光眼，还需要进行视神经乳头和视网膜神经纤维层检查。角膜屈光性手术后的青光眼治疗与原发性青光眼一样。

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（本文已发表在〖中华眼外伤与职业病杂志〗2015年7期）返回搜狐，查看更多