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*仅供医学专业人士阅读参考

指南解读

撰文 | 杨欣

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等药理作用，被广泛用于呼吸科等多学科疾病的治疗。糖皮质激素是国家医疗所需的基本药物，但在基层医疗机构存在不合理使用糖皮质激素的情况，甚至导致药源性糖尿病、骨质疏松等药品不良事件。

为进一步规范糖皮质激素的临床应用，中华医学会内分泌学分会更新并修订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2023版》，内容如下。

一

糖皮质激素的临床应用

糖皮质激素类药物种类繁多，按照药物作用时间的差异，可分为短效、中效、长效；如表1所示。

表1 糖皮质激素类药物的药效对比

类别

药名

等效剂量（mg）

抗炎强度

短效

可的松

25

0.8

氢化可的松

20

1

中效

泼尼松

5

4

泼尼松龙

5

4

甲泼尼龙

4

5

地夫可特

7.5

4

氟氢可的松

2

10

曲安西龙

4

5

长效

倍他米松

0.75

25

地塞米松

0.75

25

关节腔注射

醋酸曲安奈德

4

5

醋酸甲泼尼龙

4

5

帕拉米松

2

10

由于不同疾病的治疗差异，糖皮质激素的给药剂量分为：

小剂量：＜0.5mg/（kg*d）泼尼松

中剂量：0.5-1 mg/（kg*d）泼尼松

大剂量：＞1mg/（kg*d）泼尼松

冲击剂量：7.5-30mg/（kg*d）甲泼尼龙

长疗程维持剂量：2.5-15mg/d泼尼松

其用药方案包括：冲击治疗，短程、中程、长程治疗以及替代治疗（见表2）。

表2 糖皮质激素的用药方案

类别

适应症

疗程

停药要求

冲击治疗

危重患者的抢救，如重度感染、过敏性休克、严重哮喘的持续状态、过敏性喉头水肿、中毒性休克等

≤5d

直接停药即可

短程治疗

结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎、器官移植急性排斥反应等

＜1月

停药时需逐渐减量至停药

中程治疗

风湿热

＜3月

药物起效后减至维持剂量、停药时需逐渐减量至停药

长程治疗

预防和治疗器官移植后排斥反应，反复发作的多器官受累的慢性系统性自身免疫性疾病；如系统性红斑狼疮、肾病综合征等

＞3月

药物起效后逐步减至最低有效维持剂量，停药前需逐渐过渡到隔日疗法

替代治疗

长程替代方案：用于慢性肾上腺皮质功能减退

应急替代方案：用于急性肾上腺皮质功能不全及肾上腺危象

抑制替代方案：用于先天性肾上腺皮质增生症

长疗程

二

糖皮质激素在特殊人群的应用

特殊人群通常包括儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女，由于这类群体特有的生理状态，糖皮质激素在特殊人群的吸收、分布、代谢、排泄有别于其他用药人群。为此，临床应严格把控特殊人群使用糖皮质激素的指征。

对于儿童，需根据其病情、年龄、体重确定糖皮质激素的最佳治疗方案。孕妇应使用最低有效剂量的糖皮质激素以控制原发疾病；接受中等以上剂量糖皮质激素（如泼尼松＞20mg/d）的哺乳期妇女应避免哺乳。

三

糖皮质激素的全身不良反应

糖皮质激素是一把双刃剑，在发挥药物治疗作用的同时，亦有众多的药品不良反应。

1.皮肤和外貌：皮肤紫纹、轻度多毛症、水牛背、满月脸。

2.眼：眼球突出、中心性浆液性脉络膜视网膜病变。

3.心血管系统：液体潴留、高血压及早发的动脉粥样硬化性疾病。

4.消化系统：诱发胃、十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔。

5.血液系统：血常规中白细胞及中性粒细胞增加，易被误认为细菌感染。

6.骨骼和肌肉：骨质疏松、自发性骨折；近端肌无力和肌萎缩。

7.内分泌和代谢：糖耐量受损或糖尿病、皮下脂肪分解增加、皮肤变薄。

8.神经精神系统：睡眠紊乱、谵妄、情绪不稳。

9.免疫系统：抑制人体免疫功能，增加感染风险。

四

糖皮质激素在急诊疾病的应用

糖皮质激素用于以下5大类危急重症：

1.急性或爆发性感染，如肺炎、脑膜炎、心肌炎；

2.自身免疫性疾病的急性发作，如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜；

3.过敏性疾病的重症或急性发作期，如过敏性休克；

4.内分泌急症，如肾上腺危象、甲状腺危象等；

5.急性创伤性疾病，如急性脊髓损伤、脂肪栓塞综合征。

知识扩充-糖皮质激素在这几种常见风湿病中的用法

类风湿关节炎：2013年欧洲抗风湿病联盟有关治疗RA的推荐意见中强调了传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）的应用，将csDMARDs单药或联合治疗均列为一线治疗药物，仍然推荐首选甲氨蝶呤，小剂量激素联合DMARDs为起始治疗方案，加用小剂量激素只是起到一种“桥梁”作用，疗程不宜超过6个月，并应尽快减量[1]。

中度活动型SLE：治疗一般分为2个阶段，即诱导缓解和维持治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗。

（1）诱导缓解治疗：激素用量通常为泼尼松0.5～1mg/（kg · d），晨起顿服，如需控制持续高热等急性症状时可分次服用。

（2）维持治疗：诱导缓解治疗4～8周后，激素以每1~2周减原剂量的10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg（kg·d）后，减药速度依病情适当减慢。

重度活动型SLE治疗：治疗也分2个阶段，即诱导缓解和维持治疗。 到这就要问你一个小问题了～

Q:

在重型SLE诱导缓解治疗方案中，建议泼尼松剂量为多少呢？

A:

A、中剂量：1mg/（kg·d），需加用免疫抑制剂联合治疗

B、大剂量：＞1mg/（kg·d），无需加用免疫抑制剂联合治疗

C、长疗程维持剂量：2.5-15mg/d，无需加用免疫抑制剂联合治疗

D、标准剂量：1mg/（kg·d），无需加用免疫抑制剂联合治疗

作 为风湿科医生的你 ， 能针对患者疾病活动情况灵活调整药物剂量吗 ～

强直性脊柱炎（AS）：对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝）积液可行关节腔内注射激素治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2~3次/年。 [3]

系统性硬化症（SSc）：激素对SSc效果不显著，通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30～40mg／d，连用数周，渐减至维持量5～10mg／d [4] 。

五

2023版指南更新点

相比2012版《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，2023版指南有3个更新点。

更新点1

糖皮质激素使用者免疫接种

可以接种活病毒疫苗的人群：

①泼尼松服药剂量＜20mg/d（或其他等效激素）、用药疗程≤14d；

②长期生理性替代治疗者；

③隔日服用糖皮质激素的短效制剂；

④外用、气雾剂吸入或关节（滑膜囊、肌腱）内局部注射糖皮质激素的人群，且在接种前无免疫抑制的临床和实验室依据；

⑤使用中/高剂量的糖皮质激素（即泼尼松剂量＞20mg/d）、用药疗程＞14d的人群，应在使用激素前2-4周进行接种。

糖皮质激素使用者可按照常规疫苗接种时间接种灭活疫苗，如新型冠状病毒的灭活疫苗。

更新点2

具有糖皮质激素药理作用的新型制剂

在研新型制剂包括：糖皮质激素受体配体、聚乙二醇化糖皮质激素、泼尼松龙脂质体、糖皮质激素与过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）激动剂的联合应用、糖皮质激素诱导亮氨酸拉链（GILZ）。

更新点3

糖皮质激素在新型冠状病毒感染者的应用

用药指征：

①氧合指标进行性恶化，如氧合指数≤300mmHg或静息未吸氧状态下氧饱和度≤93%，或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）；

②肺部影像学提示肺炎快速进展者；

③机体炎症反应过度激活者，如伴有白细胞介素-6（IL-6）明显升高的重症及危重症患者。

用法用量：地塞米松5mg/d或甲泼尼龙40mg/d，疗程≤10d。

参考文献：

[1]张倩,陈海英.激素在类风湿关节炎中的应用进展[J].河北医科大学学报,2016,37（1）:115-118.

[2]中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J].中华内科杂志,2014,53（006）:502-504.

[3]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14（8）:557-559.

[4]中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15（4）:4.

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本文来源：医学界呼吸频道

责任编辑：芋子

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