孕3 产1孕25 周剖宫取一死胎，O82.1、O36 .4 ；

瘢痕子宫，O34 .2；

重度盆血，O99 .0；

低蛋白血症，O99.2。

分析：经查阅病案后发现疾病诊断编码有两个错点：（1）卷三查:胎盘早剥O45.9 -伴有凝血缺陷O45 .0，核对卷一胎盘早剥O45 类目下亚目分类轴心为是否伴有凝血缺陷，亚目O45.0下提示包括胎盘早剥伴有与纤维蛋白原缺乏血症、播散性血管内凝血、纤维蛋白溶解亢进、低纤维蛋白原血症有关的过度出血。查化验单时发现本例患者纤维蛋白原定量0.63/ L，所以完全可以把胎盘早剥编O45 .0。

（2）编码员一看到“ 重度子痫前期” 诊断就不加思索也不用查书直接给个O14.1 ，从既往史中发现该产妇有高血压病史4+年，所以不应该归妊娠高血压，O14 是指妊娠引起的高血压伴有意义的蛋白尿，而应归在原有高血压并发蛋白尿，并发先兆子痫的妊娠O11 ，卷三查：先兆子痫—伴有原有的高血压O11。

例2：

主诉：停经40 +5周，不规则腹痛1+小时入院。产科检查头先露，胎方位LOA ，宫缩不规则，估计胎儿体重4200g，骨盆测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径27cm ，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度>90 度，骶骨岬未触及，坐骨棘不突，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹>2 横指，骶凹曲度正常，骶尾关节活动正常，宫口已开4cm，有规律宫缩，进入产程相对头盆不称，阴道试产困难，决定行剖宫产一4120g 活男婴。

主要诊断：巨大胎儿，O66 .2；

其他诊断：

相对头盆不称，O65 .4 （应该不编此码，与巨大儿合并编码：孕3 产1 孕40+6周剖宫产一活男婴，O82 .1、Z37.0）；

脐带绕颈，O69 .1；

羊水污染，O68 .1；

低蛋白血症，O99.2 。

分析：像这类产科诊断是很常见的，但往往有很多没经验的编码员都容易编错码。原因是没有高度的责任心及耐心，不阅读病案，对梗阻性分娩定义未掌握，缺乏综合分析能力。

卷三查：分娩— 梗阻性— — 由于— — — 胎盆不称NECO65 .4, NEC 是不可归类在他处，核对卷一O65 类目是指由于母体骨盆异常引起的梗阻性分娩，其前提必须是母体骨盆异常，而本产妇从以上骨盆测量值所见均正常，所以该编码是错误的。

而本产妇进行剖宫产的原因是因为胎儿过大引起的相对头盆不称，宫口已开4 cm，有规律宫缩，存在O33情况所以属于梗阻性分娩，卷三查：分娩— 梗阻性— — 由于— — — 过大胎儿O66 .2，所以O66 .2 是正确的主要诊断编码。产程未开始前行剖宫产的巨大儿编O33.5；产前未考虑有巨大儿影响分娩的，产后称重量发现是巨大儿的则用P08 .-。

例3：

主诉：停经37 +6周，阴道流液1 +小时入院，BP：170/87mmhg ，估计胎儿体重3200g，胎方位LOA，头先露，无宫缩，胎心率150 次∕分，胎膜已破，因重度子痫前期行剖宫产一活男婴。

主要诊断：重度子痫前期，O14 .1 。

其他诊断：

妊娠糖尿病，024 .4(正确为O24 .3)；

孕4 产2 孕37 +6 周剖宫产一活男婴，O82.1、Z37.0；

胎膜早破，O42.9；

脐带绕颈，O69.1；

低蛋白血症， O99.2。

分析：编码员一看到妊娠糖尿病就不假思索直接给个O24 .4，查看既往史时发现其糖尿病是2 年前已存在的，平时口服药控制血糖，孕期改用胰岛素皮下注射控制血糖，不是妊娠引起的糖尿病，所以O24.4 是错误编码。如果医师写成糖尿病合并妊娠可能错误的机会就会减少，但临床医师往往都按自已的习惯写，所以编码员编码时一定别忘记看既往史，区分糖尿病发生的时期。

卷三查：妊娠— 并发— — 在下列类目中的情况— — — E10 ～ E14 O24.-，核对卷一如果是原有的胰岛素依赖型（1型）糖尿病合并妊娠则编码O24.0，若原有的非胰岛素依赖型（2 型）糖尿病合并妊娠则编码于O24.1，若原有与营养不良有关的糖尿病合并妊娠则编码O24.2，若原有的未特指类型的糖尿病合并妊娠则编O24 .3，若不是原有的而是妊娠期发生的糖尿病，但又不知是1型还是2 型糖尿病，则被分类于O24.4，若不知是原有的还是妊娠期发生的糖尿病则分类于O24.9。

例4：

主诉：停经40+2周, 见红1 天入院，产检胎方位LOA，头先露，宫缩不规则，胎心135 次/ 分，骨盆测量正常，产程进展顺利，分娩时出血100ml，入院进入产程5 个小时后顺产一活男婴，胎盘娩出后即出现活动性阴道出血汹涌，色暗红，量约800ml。

主要诊断：产后出血，O72 .1；

其他诊断：

子宫收缩乏力(产后)，O62.2 （正确应不编此码）；

脐带绕颈O69.1；

中度贫血O99.0 ；

孕4 产3 孕40+3 周顺产一活男婴O80.0、Z37.0 。

分析：卷三查：分娩— 并发— — 出血— — — 产后（无张力性）（即刻）O72.1 ，核对卷一O72 .1 胎盘娩出后的出血，产后出血（无张力）NOS ，其所谓的无张力就是指子宫无张力，这个子宫收缩乏力是指产后的，是指产后子宫收缩乏力引起的产后出血，而O62 类目是指产时的产力异常, 所以产后的子宫收缩乏力不能用O62 这一类目。

2

编码常见错误分析

（1）产科情况涉及发病时期

如：

子痫 O15

按照产前、产时、产后、时间未特指，分别分类于O15.0、O15.1、O15.2、O15.9。

宫腔感染的分类

按照发生在妊娠、分娩、产褥期分别分类于：

妊娠期生殖道感染 O23.5；

产程期间其他的感染 O75.3；

产褥期脓毒病 O85。

发生胎儿宫内窘迫

当未进入产程放于 O36.3；

如进入产程则放 O68.0/1/2/3 的具体亚目中。

注意：O42 胎膜早破在24小时之内产程开始分类O42.0，在24 小时以后产程开始的分类在O42.1。另还有O63 滞产，第一期（产程）延长分类O63.0，第二期(产程)延长分类于O63.1。分类于O72.2 延迟性和继发性产后出血。

（2）梗阻性分娩

梗阻性分娩的定义是当第一产程开始后，仍然存在O32-O34 中的情况，此时应分类于O64-O66。

（3）其他错误

分娩结局作为另编码需要注意是否漏编，另外需区分单胎还是多胎、死产还是活产的情况。

涉及剖宫分娩一定要注意手术记录上的剖宫产指征，单纯剖宫产者，应选择剖宫产指征作为主要诊断，若选择性剖宫产和无剖宫产指征的单胎分娩，编码为：经剖宫产术的单胎分娩 O82。

多胎妊娠 O30 需要区分：

双胎妊娠 O30.0；

三胎妊娠 O30.1；

四胎妊娠 O30.2；

其他多胎妊娠 O30.8；

未特指的多胎妊娠 O30.9。

当母体曾有过输卵管结扎绝育手术，应编码Z92.0 避孕个人史。

本文作者：西安凤城医院 李娜返回搜狐，查看更多