诈病最早见于逃避兵役的个案报告中。如今，诈病的常见动机包括：获得钱财；帮助申请残疾证明；获得管制药物；逃避法律惩罚；以住院的形式获取安身之处；逃避兵役。

值得注意的是，诈病也可与严重精神障碍共存。例如，一名真正的精神病患者可能伪造或夸大症状，以得到更多的帮助。患者可能对精神卫生机构感到失望，进而采用自己的方式获得帮助，包括过度报告及夸大症状。另外，反社会型人格障碍、做作性障碍、刚塞综合征、孟乔森综合征患者也可出现诈病。无论如何，若认为症状或疾病被夸大或根本不存在，即应考虑诈病的可能性。

若考虑精神病性症状为诈病，一方面，医生必须警觉地审视有无外在动机；另一方面，患者的表现若存在显著的冲突或不一致，也可提供一些线索。就症状而言，精神病性症状的体验千差万别，即便对于经验丰富的医生而言，鉴别真正和虚假的幻觉有时也并不容易。一般情况下，诈病者可能描述非常简单或含混不清的幻觉体验，如单调重复又「无法辨别」的声音，以求经得起对质；也有可能描述复杂的症状，但缺乏「配套」的临床表现。

以下情况提示，患者的「幻觉」真实性存疑：

▲ 幻觉局限于一个感觉形态，如只听到声音，其他均无异常。

▲ 幻听含混不清，或高度简单，或难以理解。

▲ 无法对声音进行描述，或描述时生硬或不可信。

▲ 命令性幻听与外部动机相关。

▲ 声称自己对所有指令毫无还手之力，未尝试采用各种手段消除幻觉。

▲ 只有黑白两色的幻视。

以下情况提示，患者的「妄想」真实性存疑：

▲ 妄想毫无征兆地突然出现。

▲ 内容怪异，但思维形式无显著异常。

（编者注：美国精神病与精神卫生大会中，针对诈病者与真正精神病患者临床表现的差异，凯斯西储大学精神病学教授Phillip Resnick博士提供了建议，详见：）

流行病学

尽管诈病的确切发生率并不一致，但多项研究显示，因自杀观念或自杀未遂入院的患者中，诈病者的比例约为10%。司法人群的比例更高，这也与外部动机相符。征兵的目标人群中，有5%可能采取诈病行为以逃避兵役；精神科群体中，为继发获益而伪造症状的比例约为1%。

尽管目前尚无经过效度验证的针对诈病的心理测量学工具，但一些标准化测试有助于揭露事实。司法环境下倾向于使用明尼苏达多相人格测试（MMPI），其F量表有助于检测答题者是否试图故意歪曲自己的状态。

建议

诈病对于精神科医师的挑战是多方面的，包括诊断的不确定性，可能误贴「骗子」的标签，以及反移情等。还有人指出，诈病可以被视为一种不成熟的、原始的防御机制。

尽管诈病本身很难确定，但真相只有一个，需要有确切的结论。总体而言，医师需要做的包括两大部分：观察；结构化评估。

观察

对于D先生这种情况，可考虑将其置于一个可控的环境下，比如急诊留观。一方面，诈病者可能随着时间的进展自己露出马脚；另一方面，在更多专业眼光的审视下，诈病者也更难过关。

结构化评估

包括记忆诈病测试在内的评估工具可能有帮助。然而，在日常实践中，若患者存在明确可见的外部动机，且症征不符或躯体症状缺乏器质性基础时，即应怀疑诈病。通过有策略的问诊、临床观察等，可进一步评估诈病的可能性。

诈病是一个很严肃的标签，绝不是随便怀疑患者撒谎这样简单。一旦确定对方的确属于诈病，应高度谨慎地进行清晰准确的记录，旨在为同行的后续工作铺路：若D先生再来急诊，同事则可从你的记录中获益。

结论

▲ 面对存在疑似精神病性症状的个体，由于担心错贴标签，医生通常不想怀疑诈病。

▲ 外部动机的存在可将诈病与真正的精神障碍鉴别开来。

▲ 密切观察及质询是关键，而包括MMPI在内的评估工具也有助于发现真相。

延伸阅读

信源：

1. Farrell HM, Domaney NM. Malingering in apparently psychotic patients: Detecting it and dealing with it. Current Psychiatry. 2017 June;16(6):18-22

2. Phillip K. Martin, PhD and Ryan W. Schroeder, PsyD. Challenges in Assessing and Managing Malingering, Factitious Disorder, and Related Somatic Disorders. Psychiatric Times

3. How to distinguish between malingering, genuine psychosis. – by Casey Hower. Healio. September 14, 2015

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