1. 引言

跌倒是精神科病房常见的不良事件，据统计，跌倒发生率高达13.01% [1] 。在慢性精神病住院患者的护理中，防止或减少患者发生跌倒、保障患者住院安全，显得非常重要。我院是一所民政系统二级精神病专科医院，共有4个精神科病区，每病区核定床位100张，主要收治慢性精神分裂症、精神发育迟滞患者。患者住院时间长，长期服用精神科药物，随着年龄的增长，合并躯体疾病发病率增加，患者的跌倒率较高。为了降低患者跌倒的发生率，有效减少或杜绝护理纠纷和事故的发生，2018年3月，我们在一病区女性老年病房成立了“安稳圈”QCC小组，采用QCC方法，有效降低了患者跌倒的发生。现报告如下。

2. 方法

2.1. 建立小组

在一病区女性老年病房成立QCC小组。小组成员共6名，以病区护士长为圈长，护理部主任为辅导员，2名责任组长和2名翻班护士为组员。根据圈员讨论品管圈小组名称为“安稳圈”，寓意我们为精神病患者创造安静、安全的住院环境，使患者行走平稳，减少跌倒的发生。

2.2. 拟定主题及活动方案

全体小组人员通过头脑风暴法对一病区的护理工作中存在的问题进行分析。共提出5个待选课题：① 提高病区安全检查执行率；② 降低患者跌倒发生率；③ 提高患者基础护理率；④ 提高护理人员洗手依从性；⑤ 提高患者满意率。根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面的评价，最终小组成员选定“降低患者跌倒率”为本次的活动主题，并拟定活动方案。根据本次活动的内容，拟定圈员的工作任务、工作职责，活动周期2018年3月至2018年11月。本方案经医院伦理委员会审议通过。

2.3. 现状调查

活动开展后，圈员对跌倒事件中患者的年龄、发生的地点、时间、看护方法、患者躯体状况等进行了分析。统计2017年1月~12月在一病区女性老年病房住院的患者93例，期间患者跌倒人次17例，跌倒率为18.27%，跌倒患者年龄59~87岁，平均年龄70岁；发生的地点为活动室6例，卫生间5例，床旁3例，其他地点3例；跌倒发生时间在1:00~7:00有9例，8:00~16:00有3例，17:00~0:00有5例。

2.4. 目标设定

本次QCC小组的圈能力为53.4%，改善重点的累计百分比是88.23%，此次活动的目标值 = 现况值− 改善值 = 现况值 − (现况值 × 累计百分比 × 圈能力) = 18.27% − (18.27% × 88.23% × 53.4%) = 9.66%，本次的目标是将一病区女性老年病房患者的跌倒率降至9.66%以下。

2.5. 原因解析

小组成员利用头脑风暴法和绘制“鱼骨图”进行造成患者跌倒的原因分析(见图1)，造成患者跌倒的原因有① 护理人员责任心不强；② 护理人员主动巡视不足；③ 护理人员看护不当；④ 防范宣教不到位；⑤ 病员密集；⑥ 地面湿滑；⑦ 监管力度不足；⑧ 高危时段人员不足；⑨ 风险评估不充分；⑩ 行走不稳；⑪ 年龄大。运用二八定律将跌倒原因进行要因分析，结果显示，“护理人员看护不当”与“患者行走不稳”是造成一病区住院老年患者跌倒的主要原因。

Figure 1. Analysis of the causes of patients falling

图1. 患者跌倒的原因分析

2.6. 对策实施

2.6.1. 加强护理人员健康教育及看护技能培训

① 健康教育：以每月小讲课的形式对护士及护理员进行健康教育培训，讲解防跌倒预防措施，结合我院“护理安全案例”，强调患者跌倒的原因及造成的严重后果，使护理人员认识到在患者护理中自身起到的重要作用，提高跌倒的防范意识。② 新进护理人员培训：针对新护士及护理员精神科专业理论知识和临床实践技术缺乏，结合精神科老年患者护理的特殊性，制定相应的护理培训计划，重点围绕精神科老年患者的防跌倒、防噎食、防压疮等方面作系统的培训，由带教老师、护士长按培训计划进行看护技能的培训，现场提问护士及护理员跌倒高危患者名单，防跌倒的护理要点，演练跌倒预案、转运患者方法等，以增强护理人员的防跌倒意识和实际操作能力。

2.6.2. 加强患者自我防范指导

① 健康宣教：制作防范跌倒的健康教育宣传单，每周一天为健康宣教日，由责任护士对患者进行健康指导，反复讲解并演示自我防护方法，如起床、起身等改变体位时动作易缓慢，穿脱衣物时应坐位，集体行动时不拥挤，感到不适时应及时寻求工作人员帮助等。② 促进身体协调性：每天由护士组织患者做广播操、手指操、外出散步等，以提高患者机体灵活性和耐受力，调节患者不良情绪，促进机体健康。对肢体运动障碍的患者，责任护士制定康复计划，帮助患者进行针对性的训练，以增加患者的身体平衡力，提高自身体力。③ 加强生活护理：加强患者助步器的管理，生活用品放在患者容易取到的地方。服用镇静安眠类药物、降压药物，频繁如厕的患者，起床及时呼叫工作人员，需工作人员陪同，夜间床边准备好便器。保持病室内的整洁，走廊、病室内避免堆放杂物，保持过道畅通。

2.6.3. 改善病区环境，细化安全管理

① 分区护理：将病区分为普通护理区和重点护理区。根据日常生活能力量表(ADL)评定，评定结果达到中度功能障碍以上、有潜在跌倒风险的患者安置于重点护理区。增加此区内看护人员数，实行责任制重点看护。② 病区改造：根据老年患者的特点，所有区域铺设防滑地面，厕所增加坐便位，浴室增设扶手、沐浴椅、沐浴车，防滑地砖。走廊安装扶手。盥洗室、厕所、走廊等区域设为常明灯。病室内减少床位，增加床间距，床、桌椅合理摆放，保持环境整洁，过道内无障碍物。活动室桌椅合理摆放，增加患者的活动空间。合理安置行动不便的患者，便于工作人员看护。③ 张贴提示标识：在易发生跌倒的区域如厕所、浴室、盥洗室内张贴“小心滑倒”的标识，在走廊内张贴“防跌倒十知道”，在跌倒高危患者的床尾、座位椅背上张贴“防跌倒”标识，提示患者及护理人员注意防跌倒。④ 增加巡更系统：为了有效落实护理巡视制度，病区内增设巡更系统，规范护理人员定时巡视。在盥洗室、厕所增加巡更点，加强巡更力度，减少跌倒及其他意外的发生。⑤ 地面保持干燥：加强病区保洁人员的培训和保洁质量的督查，厕所定时保洁，保洁过程中放置防滑倒告示牌，工作人员管理好患者，防止患者随意进入厕所。有水渍、污渍的地面及时擦干，时刻保持病区内地面清洁、干燥。

2.6.4. 完善跌倒风险管理

① 患者跌倒风险评估：对住院患者进行跌倒评估能有效减少跌倒发生 [2] 。患者入院、转入、住院期间发生跌倒、发生低钾等病情变化时，在24小时内责任护士用《跌倒/坠床评估表》对患者进行全面评估 [3] 。内容包括：既往有跌倒、坠床史25分。有高血压、糖尿病等躯体疾病15分。使用拐杖、助行器15分。扶靠家具行走30分。双下肢软弱、乏力15分。残疾或功能障碍20分。使用镇静药物15分。高估自己、忘记自己受限制15分。意识障碍30分。年龄 > 75岁15分。总评分 ≥ 65分为高风险，≥90分为极高风险，责任护士执行设置警示标识；安置护栏；加强巡视，协助患者日常生活；向患者宣教；家属跌倒/坠床风险告知书；安置重点病房；患者外出检查时需要有人陪护或使用推车；不配合者必要时安全保护等护理措施。责任护士对跌倒高风险患者进行每月评估1次，每月护士长监控1次；对极高风险患者护士每2周评估1次，护士长每2周监控1次，护理部每月监控1次。

3. 结果

2017年1月~12月一病区住院患者93例，期间患者跌倒人次17例，跌倒率为18.27%；实施品管圈活动后，2018年3月至2018年11月一病区住院患者93例，发生跌倒8例，跌倒率为8.6%；跌倒发生率从18.27%降至8.60%，达到预期目标(