误诊，即把没有病的人误以为有病；

漏诊，即把有病的人错以为没有病。

理想状态下，每个医生都希望没有误诊也没有漏诊。但现实是，有时误诊跟漏诊就得做一个取舍，并没有那么多完美的两者兼顾。

（这个世界没有那么理想）

比如，病程 6 周内的「多关节肿痛」多数是病毒等感染相关的。超 6 周后，病毒感染等导致的大幅度减少，类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis, RA) 的可能性大幅度增加。

通常不建议多关节肿痛病程在 6 周内的病友做针对类风湿关节炎等疾病的检验。比如查类风湿因子、血沉、抗核抗体等等。

很显然这样做必然大量漏诊 RA、系统性红斑狼疮、脊柱关节炎等疾病。因为这些疾病也有刚起病时的情况。

（该如何诊断类风湿关节炎？）

如果一旦出现关节肿痛就查类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 或者抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA），其具体效果如何呢？

已知：

检验敏感性即有 RA 人群的检验阳性率，可以理解为不漏诊率；特异性即没有 RA 人群里的检验阴性率，可理解不误诊率；

诊断 RA 时，RF 的敏感性约 80%，特异性是 75%; 而 ACPA 的敏感性约 70%，特异性是 95%；

6 周内的「多关节肿痛」人群里，约 95% 并非类风湿关节炎；超 6 周则约 30% 为类风湿关节炎。

（要学会简单的概率估算）

9500×25%= 2375（没有病的阳性人数）

500×80%= 400（有病的阳性人数）

如 RF 阳性，其阳性预测值为：400/(2375+400)= 14.41%；即阳性人群里真正有 RA 的率为 14.41%

9500×75%= 7125（没有病的阴性人数）

500×20%= 100（有病的阴性人数）

如 RF 阴性，其阴性预测值为 7125/(7125+100)= 98.62%；即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 98.62%；

9500×5%= 475（没有病的阳性人数）

500×70%= 350（有病的阳性人数）

如 ACPA 阳性，其阳性预测值为：350/(475+350)= 42.42%；即阳性人群里真正有 RA 的率为 42.42%；

9500×95%= 9025（没有病的阴性人数）

500×30%= 150（有病的阴性人数）

如 ACPA 阴性，其阴性预测值为 9025/(9025+150)= 98.37%；即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 98.37%。

在患病可能性 5% 的情况下，RF 阳性预测值是 14.41%，ACPA 的阳性预测值是 42.42%；RF 的阴性预测值是 98.62%，而 ACPA 的阴性预测值是 98.37%。

也就是说，检验主要帮助我们排除 RA，而不能帮助肯定诊断 RA。

（当病史、体征不提示 RA，检验也不能帮助我们肯定诊断。）

7000×25%= 1750（没有病的阳性人数）

3000×80%= 2400（有病的阳性人数）

如类风湿有因子阳性，其阳性预测值为：2400/(2400+1750)= 57.83%，即阳性人群里真正有类风湿关节炎的率为 57.83%

7000×75%= 5250（没有病的阴性人数）

3000×20%= 600（有病的阴性人数）

如类风湿因子阴性，其阴性预测值为 5250/(5250+600)= 89.74%；即阴性人群里真正没有类风湿关节炎的比率是 89.74%；

7000×5%= 350（没有病的阳性人数）

3000×70%= 2100（有病的阳性人数）

如 ACPA 阳性，其阳性预测值为：2100/(2100+350)= 85.71%；即阳性人群里真正有 RA 的率为 85.71%；

7000×95%= 350（没有病的阴性人数）

3000×30%= 900（有病的阴性人数）

如 ACPA 阴性，其阴性预测值为 350/(350+900)= 28%；即阴性人群里真正没有 RA 的比率是 28%。

在患病可能性 30% 的情况下，RF 阳性预测值是 57.83%，ACPA 的阳性预测值是 85.71%；RF 的阴性预测值是 89.74%，而 ACPA 的阴性预测值是 28%。

也就是说，检验可以帮助我们明确诊断 RA（看 ACPA 阳性与否），还可以帮助我们排除 RA（看 RF 阴性与否）。

（检验的可靠性依靠医生的判断力！）

总结

总的来说，根据病史、体征等的判断非常重要。这直接决定检验前的可能性大小。当检验前的患病可能性偏低时，检验只能做排除，不能做肯定诊断；当检验前可能性相对增高，那么检验的帮助就变得很大。

当然，现实并非这么简单的单纯看病程。我们清楚：

关节肿痛数量越多则越可能是类风湿关节炎；

病程越长则越可能是类风湿关节炎；

多关节肿痛程度、其他炎症症状越严重则越可能是类风湿关节炎；

RF 和 ACPA 定量数值越高则更可能是类风湿关节炎，。

也就是说，单纯用病程来估算检验前的可能性是不够准确的。哪怕是病程只有 1 周，只要是典型的 10 个以上双手小关节肿痛，那就较大可能性为 RA----远不止前述的 5%。此时只有 CPPD 的假性类风湿关节炎形式（参考《焦磷酸钙结晶病》）、炎症性肠病的多关节炎（参考《肠病性关节炎》）等会干扰我们的诊断。

说到底，医生应该依靠临床信息做判断，而不是依赖检验、检查。

更多关节炎的文章：

《类风湿关节炎是什么样的疾病？》

《哪些信号提示可能得了类风湿关节炎？》

《心血管保护前提下的类风湿关节炎诊疗策略》

《儿童慢性关节炎知多少？----幼年特发性关节炎》

《在走向类风湿关节炎的前夜……》

《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》

……