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癫痫持续状态如何处理?
2021-04-26 10:47
来源:微信公众号 - dxy_neuro_today
作者:韩国将
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1定义 传统的癫痫持续状态(status epilepticus,SE)的定义为:1 次癫痫发作持续 30 min 以上,或反复多次发作持续 >30 min,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。 但对于 30 min 的时间界定一直存在争议。基于癫痫持续状态的早期临床控制和对脑的保护,ILAE 在 2001 年提出临床上更为实用的定义为:一次癫痫发作(包括各种类型癫痫发作)持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间,或反复发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。 从临床实际操作角度,全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟,或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过 15 分钟,或者 5~30 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者,即可以考虑为早期 SE(early SE 或 impending SE),因为此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。 还需要注意的是,「癫痫持续状态」一词的含义实际为「癫痫发作的持续状态」,既可见于癫痫患者的癫痫发作,也可见于其他病因(如脑炎、脑外伤等)所导致的癫痫发作。 2 分类及临床表现 惊厥性癫痫持续状态:即全身强直阵挛持续状态,是指患者四肢呈全面强直阵挛发作,伴有不同程度的意识障碍,容易 出现舌咬伤、尿失禁、窒息等症状,根据临床表现即可作出诊断。 非惊厥性癫痫持续状态:是指脑电图上持续的痫样放电,导致患者出现临床上的非惊厥性发作,如不同程度的神经功能缺失、意识障碍或行为改变,可伴或不伴有身体不同部位的轻微抽动。非惊厥性癫痫持续状态的诊断须建立在脑电监测的基础上,结合临床表现及治疗效果综合判断。 3 病因 已诊断癫痫的患者:停、减药不恰当,代谢障碍,基础疾病加重。其中症状性比原发性癫痫更多发生癫痫持续状态,约 5% 成人癫痫患者有持续状态发生,儿童 10%-25%; 既往无癫痫者:常由急性脑病引起,最常见为脑外伤、脑血管病、脑瘤、急性中毒和代谢疾病、缺氧、发热等。 4 预后 癫痫持续状态有相当高的残障率及死亡率。最新的研究证实死亡率为 8%~32%。一些常见后遗症包括:智力障碍、持久的神经系统缺损以及反复的抽搐发作。神经病理的研究显示,CNS 延长的电活动(超过 60 分钟)会造成不可逆的神经元损伤。 5 治疗原则及方法 总体而言,癫痫持续状态的治疗以脑保护为目标。应积极寻找病因,治疗原发疾病,避免诱发因素,并选用相应的抗癫痫药物迅速终止癫痫发作,宜选用奏效快、作用强、不良反应小的药物静脉给药。同时进行心电监护,维持生命体征平稳,防治并发症。发作控制后应给予适当的抗癫痫药物维持,进行系统的抗癫痫药物治疗,防止复发。具体如下: 观察期 (0~5分钟) 生命体征监测 鼻导管或面罩吸氧 静脉通路建立 血糖、血常规、血生化、动脉血气分析 血、尿药物浓度或毒物筛查 第一阶段 (5~20 分钟)(初始治疗) 有静脉通路:静脉注射地西泮,常规剂量 5~10 mg,如有必要可以重复 10 mg,最大速度 5 mg/min 无静脉通路:肌肉注射咪达唑仑,常规剂量 10 mg 第二阶段 (20~40 分钟)(二线治疗) 如发作未能终止,启动第二阶段静脉治疗 丙戊酸钠:15~45 mg/kg[<6 mg/(kg.min)] 推注,给药时间 5 min 苯巴比妥:15~20 mg/kg(50~100 mg/min) 苯妥英钠:18 mg/kg(<50 mg/min) 左乙拉西坦:1000~3000 mg 第三阶段 (40~60 分钟)(难治性 SE 的治疗) 转入 ICU,气管插管/机械通气,持续脑电监测,静脉给药终止难治性 SE 丙泊酚:2 mg/kg 负荷静注,可追加 1~2 mg/kg 直至发作控制,然后 1~10 mg/(kg.h) 维持(注意:持续应用可能导致丙泊酚输注综合征) 咪达唑仑:0.2 mg/kg 负荷静注,后持续静脉泵注 [0.05~0.4 mg/(kg.h)] 第四阶段 (>60 分钟)(超级难治性 SE 的治疗) 选择以下手段(可联合) 静脉用氯胺酮 电休克 低温 生酮饮食 症状控制后药物的衔接治疗 初始治疗或第二阶段治疗终止发作后,建议立即予以同种或同类药物肌肉注射或口服过渡治疗,如苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等;注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 (5~7 个半衰期 ),在此期间,静脉药物至少持续 24 h。 当第三阶段治疗终止发作后,建议持续脑电监测直至痫样放电停止 24~48 h,静脉用药至少持续 24~48 h,方可依据替换药物的血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。 参考文献 中国医师协会神经内科分会癫痫专委会. 成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2018,45(1):1-4. 中华医学会神经病学分会神经重症协作组.惊厥性癫痫持续状态监护与治疗 ( 成人) 中国专家共识 [J]. 中华神经科杂志 2014,47(9):661-666. 编辑: 黄建琴 版权声明本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。 网友评论 |
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