肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，是由来自静脉系统（以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，深静脉血栓多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症常为深静脉血栓的合并症。肺血栓栓塞症和深静脉血栓合称静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同的易患因素，可理解为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。二者被认为是VTE在不同发病阶段的不同表现，是导致病人院内非预期死亡和的重要原因[1‐2]。肺栓塞是VTE的严重并发症，Sogaard等[3]研究结果显示，肺栓塞病人死亡率为31%，美国每年有10万~18万人死于肺栓塞[4]。欧洲心脏病学会研究结果显示，肺栓塞年平均发病率为39/10万~115/10万。随着心血管疾病发病特点改变及生活条件改变，我国血栓性疾病发病率迅速增加，肺栓塞发病率不断升高，死亡风险和死亡率亦增高。急性PE是临床较为常见的肺血管疾病，其发病率仅次于急性心肌梗死和脑卒中［5］。若患者的下肢DVT未能及时发现并得到有效处理，可能导致呼吸衰竭甚至猝死等严重不良后果[6]。近年来，随着临床介入技术的发展，介入疗法逐步在DVT和PE治疗中应用开来，腔静脉滤器联合置管溶栓术在治疗中央型和混合型DVT中疗效理想。置入下腔静脉滤器是预防下肢静脉血栓脱落、再发PE、治疗PE的有效措施，已经被广泛应用于临床。

关键词

肺栓塞 下肢深静脉血栓  下腔静脉滤器植入术 护理

1.下腔静脉滤器（IVCF）

1.1  下腔静脉滤器（IVCF）介绍

下腔静脉滤器（inferiorvena cava filter, IVCF）是为预防下腔静脉（inferior vena cava, IVC）系统及下肢深静脉（deep venous, DV）系统血栓脱落导致肺栓塞（pulmonaryembolism, PE）而设计的一种器具。

1.2  分类

目前病人常用滤器包括永久性滤器和可回收滤器2种，永久性滤器需要终身植入病人体内，而可回收滤器则根据时间窗及病人自身情况29~54d回收[7]。

1.3  使用情况

1967年IVCF首次报道应用于临床，美国滤器应用量从1979年—1999年增长了20倍；2012年美国IVCF临床应用超过25万例次。

1.4  两种滤器使用建议

中华医学会外科分会血管外科学组建议，当病人必须使用滤器时，推荐使用可回收滤器，且鉴于滤器在体内植入时间与并发症发生率成正比，建议使用滤器的病人在度过滤器保护期后及允许可回收时间窗内尽早取出滤器[8]。2014年美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）发布安全通告，建议安置IVCF的病人应当在无须预防肺栓塞后尽早予以回收[9]。

2.护理措施及观察要点

2.1  术前护理

2.1.1  

常规护理

患者入院后测量并记录生命体征，询问患者有无其他基础疾病及食物、药物过敏史，进行Barthel评分以判断其生活自理能力。并向患者及家属简单介绍病区基本情况，嘱其注意安全，防跌倒、防坠床。术前1d为病人双侧腹股沟、会阴部备皮，做碘过敏试验，指导病人术前4h禁食禁饮，练习床上大小便，以适应术后短期内持续卧床的状态。协助病人完善凝血、肝、肾、心功能等实验室检查，提高手术安全性。对需溶栓的病人，术前3~7d应给予抗凝溶栓治疗，同时口服华法林，监测活化指导病人部分凝血酶时间（APTT）为正常值的1.5~2.5倍，建议调整剂量使国际标准比值（INR）为1.8~2.5，若植入永久型IVCF则应保证抗凝时间为3~6个月[10]。

2.1.2  

症状护理

PE患者急性期应遵医嘱绝对卧床休息，并给予鼻导管或面罩持续低流量吸氧，尽量维持指脉氧饱和度达到90%以上;胸痛症状严重者可遵医嘱适当给予镇痛治疗，避免因胸痛剧烈影响呼吸功能;同时严密监护生命体征变化情况。合并下肢DVT的患者，患肢常有不同程度的水肿和疼痛，甚至活动受限，应将其上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝关节屈曲15°，保持髂股静脉为松弛不受压状态，从而利于患肢静脉回流，减轻肿胀。同时应严禁挤压、按摩患肢，防止附壁血栓再次脱落导致PE［11］。注意膳食平衡，选择低盐、低脂、高维生素、高蛋白饮食，在病情允许的情况下嘱病人多饮水，保持大便通畅，防止便秘引起腹内压增高，下肢血液回流不畅,或由于腹腔压力的突然升高而导致静脉血栓脱落;若患者已经出现便秘，可适当应用缓泻类通便药物或外用软便剂，尽量避免屏气用力或长时间下蹲。

  2.1.3  

心理护理

患者多为紧急入院，因病情严重，患者及家属情绪均较紧张，且肺栓塞急性期常伴有严重的胸痛、呼吸困难等症状，患者多伴焦虑、惊恐等心理，护士应通过与患者及家属的沟通，使其对PE的疾病特点、治疗目的、方法、疗效及术中配合要点等专业情况达到一定了解，从而减轻患者对未知情况的焦虑，增强患者信心，以便积极有效配合治疗。而IVCF植入术作为一项侵入性操作，病人术后易发生较多并发症，从病人知识需求出发，向IVCF植入术病人系统地介绍了下肢深静脉血栓知识，包括疾病病因、机制、发展过程、手术目的和必要性以及术后的注意事项，使病人对疾病及手术有了系统的了解。应详细向病人及家属介绍滤器特征、性能及放置滤器的重要性，向他们介绍成功病例，在消除病人及其家同时增强其信心。

2.2  术前准备

在行下腔静脉滤器置入术前，应严格做到三查七对，行血常规、凝血功能、肝肾功能检查，并行肺血管造影(computed  tomogram  phicpulmonary angiography，CTPA)、双下肢动静脉血流超声等相关检查以明确PE的情况，术前0．5h行双侧腹股沟区备皮，注意遵医嘱使用术前药物。妥善安置病人，做好查对工作建立,通路，连接心电监护。根据医嘱在手术过程中做好全身肝素化病人的定期消毒工作，为病人进行换药，做好常规护理干预，严密监测病人各项生命体征，做好病人的隐私保护。成功植入IVCF拔出导管鞘后，立即用食指和中指点式压迫穿刺点10~15min，然后用4块或5块小纱块包扎[12]。

，2.3  手术方法

下腔静脉滤器置入术方法：Seldinger技术穿刺健侧股静脉，造影定位下腔静脉及肾静脉开口水平，测量下腔静脉直径，送入滤器及释放装置，置于肾下腔静脉内释放，再次造影确认滤器位置。溶栓导管置入方法：患者仰卧位，穿刺患侧足背浅静脉，行患肢静脉造影，确认血栓位置，选择一条显影的小腿深静脉或腘静脉，穿刺成功后引入超滑导丝，置入5F血管鞘，再次造影确认血栓范围，导丝通过下肢静脉至髂静脉及下腔静脉后，选择合适长度多侧孔溶栓导管（Fountain, MERIT），使其完全置于血栓内，固定导管。采用尿激酶20万单位经溶栓导管灌注，术后予以生理盐水20 mL+尿激酶10万单位，每2 h经溶栓导管灌注，监测血常规及凝血功能变化，动态调整尿激酶用量。低分子肝素钠每12 h皮下注射抗凝治疗，密切观察患者是否有牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血、便血等情况。术后2~3天复查下肢静脉造影，拔除溶栓导管并行滤器取出术。在术中即刻用静脉造影评估血栓再通情况，在术后随访时用静脉彩超评估血栓再通情况。

2.4  术后护理

2.4.1  

病情观察

术后立即给予病人心电监护，观察病人呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度情况，若出现呼吸困难、胸闷等症状，应警惕出现肺栓塞。应警惕急性右心衰竭、再灌注性肺水肿等并发症的出现，如果有异常情况，应及时通知医师给予适当处理。患者仍需绝对卧床，患肢制动期间，护理人员可协助患者翻身、拍背;解除制动后，鼓励患者多做下肢被动运动，切勿按摩下肢，防止血栓脱落。严密观察穿刺点有无渗血和水肿，保持敷料干燥、清洁，定时测量腿围，具体部位为双下肢髌骨上缘10cm和髌骨下缘10cm处，密切观察肿胀情况，其是手术成功与否的重要临床表现。应适时评估IVCF下行溶栓治疗病人的出血风险，观察病人皮下是否有瘀斑及其他器官出血情况，如口腔黏膜、鼻腔黏膜、眼结膜、关节腔、胃肠道等，以防严重出血导致休克[13]。屈丽琼等［14］也提出需要严密观察患者是否存在造影剂过敏及迟发过敏反应等情况的发生。

2.4.2  

手术部位及体位护理

病人术后回到病区，护士应积极了解手术情况，认真交接，做好相应的护理记录，术区护理是IVCF植入术病人术后护理的重点。穿刺点加压包扎24h，期间禁止穿刺侧髋关节屈曲；腹股沟穿刺部位可用气压止血带压迫6h以上预防血肿[15]。刘凤等[16]认为术后12h内患肢应严格制动，12h后可在床上轻微活动，24h后无特殊情况可下地行走。但项葆等[17]认为，穿刺点下肢制动6~8h即可，同时其指出，IVCF植入术病人患肢应抬高20~30°，同时做足背屈伸运动，以促进血液回流。徐姝娟[18]提出可以根据病人自身情况帮助其制定个体化功能锻炼方案，遵循循序渐进的原则，频率、幅度和强度应由小到大、由弱到强，以预防深静脉血栓。病情危重及消瘦病人卧床时间较长易出现压疮，可使用气垫床、帮助病人翻身、受压部位使用减压贴等措施防止出现压疮。

2.4.3  

患肢股静脉穿刺点的护理

应用弹力绷带加压包扎股静脉穿刺点后，应保持患肢伸直，制动12h以上，密切观察足背动脉搏动情况、下肢肿胀程度，解除压力后，注意观察穿刺点有无活动性出血、肿胀、瘀斑等表现，若发生出血需立即对症处理;嘱患者咳嗽及用力排便时压迫穿刺点;通过观察患肢的皮肤颜色、温度和湿度等监测相应血管的供血情况。

2.4.4  

溶栓及抗凝治疗的护理

出血为溶栓治疗的主要并发症，发生率约为5%，其中约有1%的患者死亡［19］。因此在进行溶栓治疗期间必须严格执行床头及书面交接班，密切观察患者生命体征、意识状态、分泌物颜色、性状等特点，从而进一步判断有无活动性出血表现。对于老年患者，护士要注意经常与之交谈，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无脑出血的发生。溶栓治疗期间，应尽量避免进行动脉穿刺和肌肉注射治疗。进行皮下注射低分子肝素钠后需按压510min，避免注射点出血，同时嘱患者严格避免剧烈活动，预防磕碰。

2.4.5  

腔静脉滤器的护理:近期避免过度弯腰动作和重体力劳动，以免腔静脉滤器移位或折断。

2.5  并发症观察

       IVCF植入术病人术后近期和远期均有可能发生并发症，近期并发症发生在IVCF植入过程中，主要为穿刺部位血肿、穿刺部位深静脉血栓形成；远期并发症则为滤器内血栓阻塞、滤器倾斜、滤器穿孔、滤器断裂和肺栓塞等。

2.5.1  

滤器内血栓阻塞 

滤器内血栓阻塞是由下肢血栓向滤器蔓延、滤器作为异物诱发血栓、滤器拦截脱落血栓或血液呈高凝状态所致。护士应密切关注病人是否存在患肢肿胀突然加重、对侧肢体肿胀、不明原因的腹痛不适等情况，以防滤器内血栓阻塞形成。

2.5.2  

滤器倾斜  

滤器倾斜角度为滤器纵轴与下腔静脉纵轴之间形成的夹角，根据介入放射学质量改进指南标准，以15°为倾斜角的最大角度。下腔静脉迂曲、滤器在下腔静脉的植入位置不佳、植入操作手法不规范是导致滤器倾斜的主要原因，倾斜的滤器能产生利于血栓形成的血流条件，因此，护士应重点关注滤器内血栓导致的阻塞。

2.5.3  

滤器穿孔  

研究表明，滤器引发的下腔静脉穿孔率为86%，其发生率主要与滤器与下腔静脉的匹配程度、滤器结构和形状是否适宜、滤器材料以及植入时间等有直接关系[20]。若病人出现腹痛或十二指肠穿孔、主动脉瘤、梗阻性肾病、腹膜后血肿等并发症，护士应提高警惕。

2.5.4  

滤器断裂滤器断裂  

断裂原因可能与滤器支撑杆被邻近椎体压迫，尤其是骨赘压迫及迂曲的主动脉压迫有关。因此，护士应密切观察腹腔是否有出血症状。

2.5.5  

肺栓塞  

滤器倾斜、滤器对血栓的滤过率降低等会造成较小的栓子脱落，进而造成小范围肺栓塞[21]，其临床症状不明显，往往被忽视。密切观察病人生命体征变化成为预防肺栓塞发生的重要举措。如病人出现呼吸困难、胸痛、痰中带血、血压下降，甚至昏迷，则高度怀疑肺栓塞发生。

3.出院指导

      使患者及家属知晓PE的病因，易感因素，指导其采取适当的预防措施。

3.1  

运动方面

如避免久坐不动或长期卧床，若由于患者个人情况导致活动受限不能自主活动时，应由家属对其进行局部按摩并适当被动活动，间断抬高下肢，促进血液回流，必要时可以适当穿着弹力袜，3个月内避免负重劳动。

3.2  

饮食方面

严格禁烟戒酒，调节饮食，尽可能减少脂质、糖分的摄入，增加富含粗纤维的食物，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免排便用力。在服用华法林期间，避免食用菠菜、动物内脏等富含维生素K的食物，以免降低药效。

3.3  

用药指导

规律用药，定期复查抗凝治疗的持续时间因人而异，病人出院后应坚持服用抗凝药物，常用抗凝药物为华法林、利伐沙班等。口服华法林5~7d后应注意监测凝血功能，建议将剂量维持为国际标准化比值1.8~2.5，通常患者出院后仍需继续应用华法林抗凝治疗3～6个月，部分患者可能需要延长至12个月或以上，甚至终生抗凝。服用华法林抗凝期间需密切监测凝血功能，维持PT延长至正常值的1．5～2．5倍，或INR达到2．0～3．0之间，根据凝血指标适当调整华法林用量，若出现牙龈出血、皮肤散在瘀点、瘀斑、鼻衄、咯血、呕血、黑便等表现时，应尽早就诊。同时尽量避免剧烈活动及外伤［22］。

3.4  

随访指导

应在病人滤器植入后1个月、3个月、6个月各随访1次，拍摄腹部X线平片，并在滤器植入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及下腔静脉血流状况。

4.小结

      PE是临床常见病、多发病，且发病率逐年增高。PE常伴有下肢DVT，下腔静脉滤器置入术可以有效地预防血栓脱落再次致PE。因此，对PE患者除了给予各种治疗措施，还应根据患者个体表现进行个体化护理措施。通过有效沟通增强患者信心，严密观察患者症状，充分做好术前准备及术后护理，从而降低术后并发症的发生率。在进行抗凝或溶栓治疗时，密切监测患者生命体征及皮肤、黏膜、消化道症状，从而及时判断有无活动性出血的发生。IVCF植入病人易发生较多并发症，减少IVCF植入时间和增加IVCF取出率是减少并发症的重要措施，而系统、规范化的围术期护理则是保证病人健康、安全的重要内容。IVCF植入术后病人体位制动时间标准不一，制动时间过长和过短均会产生不良后果，建议可开展相应的循证护理实践以形成统一规范。病人术后抗凝治疗和生活方式改善是预防疾病复发的关键环节，因此，研究者应积极进行探究，从而为出院病人提供更加科学的延续性医疗护理服务，以提高出院病人自我管理能力。总之，PE合并下肢DVT的治疗不仅需要各项积极治疗，精心优质的临床护理更是整个病程过程中治疗成功的重要保证。

 （延安大学咸阳医院  李苗苗）  

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