徐毓才补充说，根据规定，委局属管医院、高校附属医院、省直属医院不能牵头、管理医疗集团。“这些往往都是顶级医院，发展思路和方向是要‘造峰’，向上努力提高医疗技术水平。它们要辐射的是全省甚至全国。”

截至2019年底，我国组建城市医疗集团1408个，共有256个城市全面启动相关建设工作。徐毓才表示，相较之下，福州两个市级总医院有自己的特点，比如纳入成员单位有较强的专科属性。“以第二总医院为例，它的成员单位都以专科见长，好像互不相干，但整合资源后，可以实现资源互补。”

“你把它理解为汇聚特色专科的‘综合性医院’，里面有妇产科、精神科、骨科等，能覆盖很多病人。其面临的人力管理等，和大型综合医院是一样的。” 广州艾力彼医院管理中心主任庄一强曾提出一个概念，叫“专科建设的长半径和短半径”，所谓半径是指病人到医院的距离长短。急诊、创伤骨科 （急诊）等属于短半径专科，病人距离医院越近越好。肿瘤、骨科等属于长半径，患者会去到比较远的地方就医。

建立市级总医院，目标应聚焦在加强短半径专科建设等方面，以留住本地病人。某些科室可以突出一到两个长半径，让区外的病人“远道而来”。对于牵头医院来说，通过整合，部分专科得到增强，以破解外部竞争和资源紧张等压力。对于成员单位，要能共享优质医疗资源，以提升医疗和管理水平等。

需注意的是，按照《医疗联合体管理办法 （试行）》，城市医疗集团的大部分成员单位应该是二级或一级机构，提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。如果依据此，福州两个市级总医院建设的成员单位层次不够完善，缺少基层医疗、公共卫生机构等。

今年3月，福州发布《关于加强公共卫生体系建设的实施意见》，称“十四五”期间，全市将建设2-3个市级医疗集团和10个以上县级医疗集团。建设思路包括采取横向联合方式，实施“总医院-分医院”或“一院多区”管理体制。在日前召开的会议上，福州市委表示，将根据运行发展等情况，动态调整总医院组成单位。在探索实践基础上，适时组建公共卫生临床、中医等其他市级医疗集团。

抱团发展是大势所趋

被选为市级总医院的“领头羊”，说明福州市第一医院、第二医院是整体实力相对较强的市属综合性医院。但要达成这一目标，两家医院还有较大的努力空间。根据2022年11月发布的复旦版“全国医院综合/专科排行榜”，当年福州市有2家医院位列全国综合百强，分别是福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属协和医院。福州市第一医院与第二医院在全国、华东区各榜单中均未被提及。在广州艾力彼医院管理中心日前发布的“2022届中国顶级医院100强”中，福州市第一医院、福州市第二医院也未上榜。

“从小到大，我们有个头疼脑热的，就去福建省立医院或福建协和医院。市一没去过。市二有所耳闻，骨科特别强，但医院条件很一般。”多名福州市民告诉“医学界”，在两家市级总医院及其成员单位中，福州市妇幼保健院、福建省福州儿童医院在当地声誉更佳。后者在前述复旦版排行榜中获得华东区若干个专科提名。

徐毓才分析，福州建立市级总医院应该是考虑到未来医疗资源竞争可能比较激烈，相应市级医院做大做强存在难度，于是开始前期布局。按照福州市委文件，建立市级总医院后，成员医院是“分院区”，或失去独立法人资格。那么，人员招聘和培训、资源配置、专科建设和发展、医院内部科室布局等都将由总医院统一规划，财务管理等也将进行整合。他认为，在我国，制度化管理始终是一个组织有效运营的基础。

《中国医院管理》2022年7月发文指出，我国城市医疗集团已经摸索出“1+N” （核心医院+社区）、“1+N+N” （核心医院+其他医疗机构+社区）或“N+1+N” （社区+1个区/县级市级医院+多个市级及以上医院优势专科联盟）等格局。尽管各地实践探索模式有所不同，但本质上都具有区域统筹、整合体系等特点。

相关探索已有不少先例。2020年至今，南方医科大学南方医院白云分院 （以下简称白云分院）作为牵头单位，联合辖区内2所公立医院、2所卫生院、4个社区卫生服务中心、56个村卫生站成立白云医疗集团。白云分院拥有2个院区，其中老院区重点建设口腔医学中心、皮肤美容中心；新院区为综合性医院，重点规划建设国家高级示范卒中中心、胸痛中心、创伤中心等，打造白云脑血管病医院这一“院中院”。

庄一强表示，随着医保支付制度改革不断推进，若医疗机构规模较小，抗风险能力可能较低、难以单打独斗，在变革过程中或遭遇较大损失，抱团取暖才是良策。“不论是市还是县域，抱团发展、集团化办医是大趋势。”

面临新的问题

2019年至今，我国关于集团化办医的探索不断，指导性政策、文件频出。《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》和2019年5月印发的《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》明确提出，推进分级诊疗制度建设和医疗联合体建设，要在100个试点城市、启动城市医联体网格化布局与管理。

今年1月末，国家卫健委印发《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》称，将在全国开展紧密型城市医疗集团建设试点。要求每个省份选择2-3个设区的市 （直辖市的区）布局紧密型城市医疗集团。到今年年底，基本形成系统集成的配套政策，推动紧密型城市医疗集团建设发展的体制机制取得新突破。到2025年，试点工作形成可复制可推广的有益经验。

在这一过程中，或有一些潜在问题亟待解决。徐毓才称，比如建成城市医疗集团后，成员单位或失去独立法人地位，其医疗机构执业许可证是否要变更。此前产生的债权债务、人事管理等如何解决，都需要讨论。

此外，DRG/DIP支付方式改革旨在实现“四个全覆盖”，即统筹区域全覆盖、医疗机构全覆盖，以及基本实现病种、医保基金全覆盖。“理论上，医保在进行总额预付时，需要和市级总医院建立支付关系。以福州市第二总医院为例，其成员单位精神病防治院病种特殊，不适用DRG/DIP支付方式，那就需要第二总医院和医保部门签订协议，针对不同性质的医疗机构、采取特定支付方式。问题是现在的医保支付管理还不够细致，若想达成有效配置医疗资源的效果，第二总医院要在多部门间协商，也有赖于当地各个部门的衔接。”徐毓才说。

令人关注的是，若城市医疗集团发展得当，自身竞争力增强，市民就医会在一个闭环内完成；那么新型医疗机构、社会资本机构或面临较大发展难题。如果总医院判断失误、发展失当，当地居民的就医就会受损。

“一些医院生存有困难，搞城市医疗集团可以整合优势、形成互补，提高生存能力和竞争能力，更多是要探索出一种发展新模式。”庄一强说，“但硬币的另一面是垄断，包括资源、病床、医生和患者。但也只有靠这种运营模式，医疗机构才能够抗风险，也有助于推进分级诊疗。”

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