四、MOH的治疗

1. 健康教育

国外有大量文献报道，采取简单健康教育，告知病人频繁使用急性镇痛药物、慢性头痛及MOH之间的关系，目的是发挥病人主动性，更积极加入治疗中，减少急性镇痛药物的摄入。对于部分MOH病人，简单健康教育告知MOH的本质，可能足够终止某些过度使用的药物。在一般人群中，以简单健康教育作为干预手段能够改善慢性头痛和药物过度使用性头痛。近来Kristoffersen等证实基于简单健康教育对46位MOH病人进行简短干预后戒药3个月，头痛时间减少30.5%，镇痛药物使用减少50.4%，其中只有5个病人使用预防性药物。Rossi等在一项对过去3个月未使用预防性药物的简单型和复杂型MOH病人，以简单健康教育合并戒断药物作为策略的短期随访中，发现2个月后92.1%简单型MOH和65.3%复杂型MOH能够戒药，80.3%的简单型MOH和57.1%的复杂型MOH头痛频率减少超过50%。因此，他们推荐简单健康教育应作为MOH程序化治疗管理的第一步。

2. 戒断过度使用药物

戒断治疗主要是戒除最初导致MOH的药物，其中包括两种方法：完全直接戒药和逐步戒药。对于MOH病人，戒断治疗是否能改善头痛有过较多的讨论。Munksgaard等研究表明结构化的戒药程序对先前治疗失败的MOH高度有效。Olesen认为戒断过度使用的药物是治疗MOH最主要的任务。Zeeberg等研究认为几乎所有的MOH病人受益于戒断治疗，在戒断过度使用的药物后，大约有一半MOH病人头痛症状直接改善，另外一半先前对预防性药物效果不佳的病人，在戒断后对预防性药物产生新的疗效。Kristoffersen等的研究数据表明急性镇痛药物摄入减少的比例越大，每月头痛天数的减少更多。大部分学者认为戒断药物后，头痛改善。目前没有证据表明是否应该选择直接或逐渐戒药，但是大多数专家的意见是认为直接戒药（非苯二氮及巴比妥类药物）比在4-6周内逐步戒药效果更好，而对于过度使用苯二氮、巴比妥类药物，建议逐渐减药。根据药物使用类型、头痛程度和时间及是否有共病（即简单型或复杂型MOH），可采取住院戒药或门诊戒药。2011年《欧洲神经病学杂志》发表治疗MOH专家小组指南，作者总结为：“戒断治疗的类型（住院、门诊、仅仅建议），一般不会影响治疗成功率和复发率”（A级推荐）。对于服用麦角胺、曲普坦、对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体类镇痛药物的病人，大多数头痛专家推荐门诊戒药。对于不能完成门诊戒药的病人，或者合并有精神、情绪障碍（严重焦虑或过度使用苯二氮、巴比妥类药物），大多数专家建议住院戒药治疗。Diener等人研究托吡酯和肉毒素A治疗一部分MOH合并慢性偏头痛病人在未进行戒药情况下仍有效，因此，他们认为戒断过度使用的药物是不必要的。

3. 急性期的对症处理

大多数病人在戒断后第2天至第10天出现戒断症状。最常见的戒断症状是初始化的头痛，伴随不同程度的恶心、呕吐、心动过速、低血压、睡眠障碍、焦虑和紧张。不同药物的戒断头痛持续时间不同，使用曲普坦类的病人持续时间最短约4天，使用麦角胺类的病人约7天，服用镇痛药物的病人约10天。因此，戒断症状的持续时间长短和严重程度与过度使用的药物类型有关。戒断头痛可以使用有限的既往未使用过的镇痛药物治疗或对症处理，包括：非甾体类、激素、苯二氮类镇静药物等。文献报道，在严重的MOH执行戒断时，戒断开始后前5天出现戒断头痛的处理中，每天分别使用甲泼尼龙（500mg iv）、对乙酰氨基酚（4g iv）、安慰剂（生理盐水iv）处理，研究发现各组戒断头痛在前5天均呈现有意义减少，但各组戒断头痛频率减少的差异无统计学意义。对于偏头痛的急性发作，大多数专家推荐非甾体类镇痛药或曲普坦类。在药物过度使用的戒断急性期，需采取与初始过度使用的镇痛药物不同种类的镇痛药物预防过度使用，目前尚无对急性期使用对症镇痛的药物最小剂量研究，最小剂量不仅能降低导致成为另一过度使用的风险，也减少了药物的副作用。国内外大多数专家推荐急性期每周服用对症镇痛药物少于2次。因此，在面对急性期戒断性头痛时，应严密监测对症镇痛药物的剂量。一些病人在戒药过程中出现焦虑症状，需要使用抗焦虑药物，但应尽量避免超过1周。

4. 启动预防性治疗

目前国内外专家认为启动预防性药物能有效降低头痛频率、程度，但预防性药物应在开始戒药时立即加用，或戒药成功后使用尚无循证医学证据，大多数专家的意见支持前者。Munksgaard等研究将MOH病人分为A、B两组，在1年的密切随访后证明戒断药物使头痛频率有效减少，A组戒药第1天立即加用预防性药物，在随访第12个月时仍有88.9%病人使用预防性药物；B组在戒药后延迟2个月加用预防性药物，在第12个月有56%病人使用。B组使用预防性药物率明显低于A组，因此作者建议在戒断药物后延迟预防性药物的使用，能减少预防性药物的使用，避免过多的资源浪费和药物副作用。但是许多MOH病人在启动预防性药物开始时或之前，因为头痛的缘故，就放弃了治疗，恢复既往服用镇痛药物的行为模式。因此，开始戒药时立即启动预防性药物治疗，能有效防止MOH病人恢复既往服镇痛药行为。一项多中心、跨国治疗研究认为通过戒药和预防治疗，MOH病人每月头痛的时间和镇痛药物的摄入能够有效减少。根据原发性头痛的类型、先前治疗的有效性和副作用、是否存在情绪障碍等共病，优先选择预防性药物和戒药同时启动。相对于原发性头痛的类型，可选用的预防性药物在种类上包括抗癫痫药物托吡酯、丙戊酸钠，钙通道阻滞剂氟桂利嗪，β受体阻滞剂普萘洛尔，三环类抗抑郁药阿米替林，肉毒素A等。Sandrini等在一项为期12周，多中心、平行、双盲、随机、安慰剂对照对肉毒素A预防治疗药物过度使用头痛的疗效观察中，显示对于伴有颅周肌压痛的MOH病人，主要终点（头痛天数）和次要终点（急性镇痛药物摄入、服用镇痛药物的天数、头痛强度、失残评分）与安慰剂对比，均呈有意义减少。然而对总体MOH病人的预防性治疗，肉毒素A和安慰剂对比在主要终点上差异无统计学意义，次要终点有减少，差异有统计学意义。目前尚且不知各种预防药物最小有效预防剂量是多少，不明确各种预防性药物对MOH病人的确切疗效，及联合使用预防性药物是否比单一使用效果更佳。

显然，预防性治疗还应该包括对MOH的共病，如焦虑与抑郁的有效治疗。焦虑与抑郁病人表现为疼痛的躯体化症状与随眠障碍已经是十分普通的共识，这共病无疑将与头痛形成恶性循环。同样，众多报道提示慢性头痛病人存在痛阈下降，这种下降除了心理层面的问题，同样还要考虑到是否存在神经病理性疼痛的问题，国内学者采用普瑞巴林治疗MOH有效。这些证据为临床治疗策略方面提供了多个层面的思考，这也许是目前相对简单化的程序不能解决难治性MOH的根源之一。

5. 非药物治疗

非药物治疗包括：枕神经阻滞、枕神经刺激、针灸治疗、心理治疗等。国外有研究显示，非药物治疗能帮助MOH病人减少头痛负担、减少头痛的频率和程度。

五、预测和复发

Kristoffersen等认为过度使用的药物种类不能有意义地预测戒断治疗的结果。Munksgaard等研究结果发现过度使用曲普坦类和复方镇痛剂的MOH病人经过治疗后比过度使用单纯镇痛药及非甾体类药物MOH病人有更好的结果。病人在基线水平有较长时间的头痛和高频率使用镇痛药物，这些病人的戒断成功率低。有研究报道MOH病人在戒断的长期随访中，有较高的复发率，随访1年MOH复发率为20%-40%。采取紧密随访和多学科教育（医师、理疗师、心理学家、护士），1年复发率更低，随访4-6年其复发率在40%-60%。影响复发的两个重要方面是：一是原发性头痛的类型（紧张型头痛或偏头痛合并紧张型头痛有着更高的复发率）；二是规律服用镇痛药物的时间。与过度使用其他药物的MOH病人对比，过度使用曲普坦类药物，复发率较低。

六、小结

任何原发性发作性头痛的病人，都有可能发展成为MOH，因此原发性发作性头痛的病人是MOH的高危群体。这迫切需要提高原发性头痛病人和专业人士对药物过度使用性头痛的认识，避免过度使用镇痛药物。含有巴比妥类、咖啡因、可待因及安定类的复方药物，以及复方镇痛药物应当完全避免使用。MOH是可以预防和治疗的，限制任何一种可以治疗原发性头痛的急性镇痛药物的摄入是预防MOH的有效方法。治愈MOH可减轻社会经济负担并提高病人生活质量。考虑到当前可行的治疗方法的证据和过度使用急性头痛药物的全身毒性，Chiang等建议最佳治疗方案为戒断过度使用的药物并加用预防性药物。应当注意到：当成功戒断过度使用的药物后，原发性头痛并未治愈，这需要我们的观念从头痛的急性药物治疗管理转变至头痛的预防。合理的预防性治疗，是防止偏头痛等原发性头痛转化为MOH的重要措施，在预防治疗中对具有焦虑抑郁共病或神经病理性疼痛特征的病人应考虑个体化的治疗策略。

中国疼痛医学杂志2018年10月第24卷第10期

作者：何高铎（福建医科大学研究生院） 张志坚（福建省神经病学研究所）

中国疼痛医学杂志2018年10月第24卷第10期

作者：何高铎（福建医科大学研究生院） 张志坚（福建省神经病学研究所）返回搜狐，查看更多