各县市区人力资源和社会保障局、财政局，工业新区组织人事局、财政局，滨湖新区管委会：

现将《衡水市城乡居民大病保险实施细则》印发给你们，请认真组织实施。

                  衡水市人力资源和社会保障局     衡 水 市 财 政 局

                                2017年5月19日

衡水市城乡居民大病保险实施细则

第一章 总则

第一条  为进一步完善衡水市城乡居民医疗保障制度，建立多层次医疗保障体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和河北省人民政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》（冀政办字〔2015〕129号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  本细则所称的城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的大额医疗费用给予进一步保障的制度。

第三条  大病保险遵循的基本原则：

坚持以人为本，统筹安排；

坚持政府主导，专业运作；

坚持责任共担，持续发展；

坚持因地制宜，机制创新。

第四条  大病保险实行市级统筹，全市统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。以三年为一个运作周期，以一个整年为一个保期，同一运作周期内的政策将基本保持稳定。

第二章 保障对象与范围

第五条  按规定参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员即视同参加大病保险与城乡居民基本医疗保险同时生效。

对连续参保的城乡居民在跨年度就医时发生的医疗费用本着就高不就低、向参保居民倾斜的原则予以报销；未连续参保的城乡居民，只报销参保年度发生的大额医疗费用。

第六条 参保居民在参保年度内发生医疗费用，按规定获得城乡居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分纳入大病保险支付范围。

“合规医疗费用”是指在一个结算年度内符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用。

“起付线”参照市统计局公布的上年度全市城镇和农村居民人均可支配收入计算，根据城乡居民收入变化实行动态调整。“起付线”每参保年度内只扣减一次。

第三章 基金筹集与管理

第七条  大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中划出，不另行向参保居民个人收取。

今后随着基本医疗保险筹资水平的调整，全市大病保险基金使用情况和上级有关部门规定，由市人力资源和社会保障局、市财政局会商确定全市大病保险筹资标准，报市政府批准后实施(2017年大病保险基金按照每参保居民40元标准提取）。

第八条  大病保险基金实行财政专户管理与核算。各县（市、区）城乡居民医疗保险经办机构要按照年初参保人数及人均筹集标准将本地大病保险基金上缴到市财政局设立的财政专户，每年12月20日前按照当年实际参保人数和筹资标准核算补齐应上缴大病保险基金。各县（市、区）城乡居民医疗保险经办机构拨付居民大病保险资金，按照财政部等部门《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕63号）、《关于印发利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会〔2013〕21号）执行，并按《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等规定进行账务处理。

    各地上缴到市财政专户资金记为“上解上级支出”，市级记为“下级上解收入”，市财政专户拨付承办保险公司购买大病保险记为“购买大病保险支出”。

第九条  承办保险公司确定后或合同期内，市人社局每年于大病保险工作启动第一个月或运行年度的第一个月督促各县市区将参加大病保险资金全额上解到市级大病保险专户后，由市财政局将大病保险基金的85%向中标的商业保险机构预拨，其余15%作为履约保证金，保证金的拨付办法按照双方签署服务协议执行。商业保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。合同期内商业保险机构按照约定支付标准支付参保居民保险费用。

第十条  坚持收支平衡、保本微利的原则，将商业保险机构盈利率控制在年度大病保险筹资基金总额的3%以内（盈利率以中标为准）。大病保险基金拨付当年大病保险支出和商业保险机构盈利率后，剩余部分在一个承办期限内冲抵下年度应拨付大病保险基金，承办合同期满后划转入财政专户；超支部分由承办保险公司自付。因政策性原因增加支出资金按相关文件执行。                                        

第四章 承办方式与管理

第十一条  采取政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。

第十二条  凡通过河北省保监局按照相应条件审核推荐，在我市各县市区均设有分支办事机构商业保险机构均可提出申请参加投标。承办大病保险的商业保险公司，要按照国家、省、市有关文件精神，经公开招标后确定。

第十三条  由市人社局与中标商业保险机构签订服务合同，明确双方权利、义务和责任，合同期限为三年。商业保险机构若下一合同期不再参与投标，须提前半年通知招标方，并配合招标方妥善做好衔接过渡工作。在合同期内，如一方拟中止合同，须提前一年书面通知对方，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。商业保险机构因违反合约或发生其他严重损害参保居民权益的情况，市人社局可提前终止或解除合同，并依法追究商业保险机构责任。

第十四条  财政部门要按照有关规定，对承办机构使用、管理大病保险基金情况进行监管；人社部门要按照城乡居民基本医疗保险有关政策及承办协议对承办机构进行监督；城乡居民基本医疗保险经办机构对商业保险机构进行业务指导，对经办服务质量进行监督，对大病保险业务办理情况进行随机抽查。商业保险机构对大病保险补偿实行信息公开，健全投诉受理渠道，自觉接受行政监督、参保居民监督、社会监督和舆论监督。

第十五条  商业保险机构要建立大病保险结算信息系统，与城乡居民医保经办机构、定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，实行大病报销即时结算提供“一站式”服务。发挥商业保险机构网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。商业保险机构不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。

第五章  待遇标准及办理流程

第十六条  2017年待遇标准： 

起付线： 1万元。

分段报销标准：参保居民年度内自负合规医疗费用累计计算。超出1万元(起付线)以后进入大病统筹报销，按自负合规医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。 

个人自付的合规费用在1万元以上至5万元（含1万元）的报销50%；5万元以上至10万元（含5万元）的报销70%；10万元以上的（含10万元）报销90%。

封顶线：每人每年报销最高金额为30万元（年封顶线）。

第十七条  待遇标准调整

城乡居民医疗保险大病保险待遇标准实行动态调整，由市人社局、市财政局根据全市大病保险基金使用情况和上级有关部门规定，会商确定当年报销标准，报市政府批准。在一个合同期内以市人社局与中标商业保险机构签订补充协议的形式执行落实。

    第十八条  参保居民到县域外就诊实行转诊备案制度。即参保居民到县域外住院必须在户口所在地县级城乡居民医疗保险经办机构办理转诊备案手续，县级经办机构应告知其大病保险相关政策规定和所需材料。

第十九条  参保患者在实施“出院即报”的定点医疗机构住院时，定点医疗机构应首先按基本医疗保险政策予以报销，并根据大病保险标准兑现大病保险报销资金，实现基本医疗保险报销与大病保险报销“一站式”服务（即时结报）。参保患者只支付扣除基本医保报销和大病保险报销后的自付部分费用。定点医疗机构及时整理参保患者报销补偿材料，每月25日前向商业保险机构报送材料，商业保险机构于次月25日前拨付定点医疗机构垫付的大病保险资金。

第二十条  参保居民在未实行出院即报的定点医疗机构就医的，出院后向参保登记的县级基本医疗保险经办机构提交相关材料，申请办理基本医疗保险和大病保险报销，实现材料受理“一站式服务”。县级经办机构办理城乡居民基本医疗保险补偿后，经大病保险结算信息系统核算对符合大病保险报销的费用直接进入大病保险报销程序，经商业保险机构审核通过后，由商业保险公司直接将大病保险资金支付到参保居民社保卡金融账户。

第六章  组织管理与职责分工

    第二十一条  大病保险实行政府领导、部门协调、社会参与的工作机制。市政府负责全市大病保险的组织领导，制定相关政策，建立多方监管机制，相关部门在各自职责范围内开展工作。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

第二十二条  市人社局为全市大病保险工作的管理部门，其主要职责是：

    1、根据市政府及上级有关部门要求，制定大病保险政策规定及报销标准、操作规范；

2、组织实施商业保险机构的招标工作;与中标商业保险机构签订服务协议；

3、对大病保险的实施过程进行监督、指导；

4、负责公布行政区域内城乡居民医保定点医疗机构名单;

    5、配合财政部门做好大病保险基金的筹集与拨付，组织协调大病保险实施中的有关事宜。

第二十三条  财政部门为大病保险基金的管理部门，主要职责是：

    1、负责设立衡水市大病保险基金专户；

2、配合人社部门完成商业保险机构的招标工作；

3、负责大病保险基金的筹集与拨付；

4、负责大病保险基金的监督。

    第二十四条  卫生计生部门负责加强对医疗机构、医疗服务行为和医疗质量的监管，防控不合理医疗服务行为和费用，保障医疗服务质量与安全。

第二十五条  城乡居民基本医疗保险经办机构为大病保险的业务指导管理机构。其主要职责是：

1. 对商业保险公司开展大病保险工作进行业务指导；

2. 通过日常抽查和重点检查等方式对商业保险机构服务行

为进行监督管理； 

3.对商业保险经办机构建立大病保险信息系统提供支持，为商业保险公司大病保险经办机构实施联合办公提供必要条件；

4.对商业保险经办机构及其业务人员进行基本医疗保险相关政策的培训；

5.负责审核、汇总商业保险经办机构报送的各项财务、会计报表、统计报表等工作；

6.大病保险的宣传发动工作；受理参保居民管理大病保险的咨询，投诉；

7.负责监督指导商业保险经办机构大病保险报销情况，对商业保险机构经办服务质量进行考核。

第二十六条  商业保险机构为大病保险经办机构，必须建立全市大病医疗保险统筹赔偿业务管理中心(以下简称“业务管理中心”）和工作网络，按服务协议、专业化管理要求对全市大病医疗保险统筹赔偿业务进行运作。其主要职责是：

1、贯彻执行大病保险的政策规定及标准规范；

2、负责大病保险基金的支付和管理；

3、协助市人社局对定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核；

4、负责大病保险统计报表的填报工作；

5、负责参保居民的大病保险业务咨询工作；

6、建立大病保险信息系统，并与城乡居民医疗保险信息系统合理衔接，实现大病保险补偿费用即时结算；

7、定期向相关部门和城乡居民基本医疗保险经办机构汇报运营及业务开展情况；

8、商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。

第七章  附则    

第二十七条  按照河北省人社厅和河北省财政厅联合下发的《关于合并实施城乡居民大病保险工作的通知》（冀人社发[2017]2号）要求，对在基本医疗保险制度整合前与不同商业保险公司签订的大病保险承办合同原则上待合同期满后再进行统一招标调整。

第二十八条  本实施细则由衡水市人社局负责解释。

第二十九条  本实施细则自2017年1月1日起实施，有效期3年。