在确诊肺栓塞时，应排除抗凝治疗的绝对禁忌证，确定最佳的抗凝策略，避免不必要的干预。

对于有抗凝绝对禁忌证的患者，可通过输血小板纠正严重的血小板减少症，部分经过选择的患者可应用可回收下腔静脉滤器。

在确诊后最初几周，要确保药物治疗依从性，避免相关的药物相互作用；筛查和管理可控的出血危险因素，包括肾功能不全、肝病、血小板减少、贫血、高血压、应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。

确诊肺栓塞3~6个月后，对于所有考虑长期抗凝治疗的患者，要评估其出血风险，即采用经过验证的预测方案，来确定最佳的治疗疗程。

对于出血风险较高的患者，目前没有证据支持不进行长期抗凝治疗，应与患者共同讨论是否继续或中断抗凝治疗。

高出血风险患者如果决定继续抗凝，建议采用小剂量阿哌沙班或利伐沙班治疗。

在长期抗凝治疗过程中，依然要定期评估出血风险。

一旦出现新的出血危险因素，或者出血风险等级发生显著的变化，要采取适当的管理措施。

另外，还要确保药物治疗的依从性，定期评估药物耐受性、药物相互作用、血压、肾功能。低出血风险患者可每年评估一次，高出血风险患者应每3~6个月评估一次。

不明原因肺栓塞患者尽早筛查癌症

对于不明原因肺栓塞患者，建议确诊后尽早进行有限的筛查癌症，包括询问病史、体格检查、实验室检查、肺部影像学检查，因诊断肺栓塞已做肺CT或造影的患者不必重复做。

在随访过程中，对于5年内曾发生癌症的患者，癌症筛查的门槛应放低，因为静脉血栓栓塞可能是癌症复发的一个信号。

另外，抗凝治疗后静脉血栓栓塞仍出现进展或复发，以及启动抗凝治疗后不久就出现抗凝相关出血（尤其是胃肠道出血或血尿）的患者，也要放低癌症筛查的门槛。

在肺栓塞治疗过程中如发现癌症，抗凝药物的选择、用量及疗程都要相应地进行调整。

不建议常规筛查遗传性和获得性易栓症

确诊肺栓塞后，不建议常规筛查遗传性易栓症。

如果检查结果有望改变患者的抗凝药物类型、用量、疗程，或女性一级亲属口服避孕或怀孕期间预防措施的相关咨询时，才建议筛查遗传性易栓症。

而且，即便有遗传性易栓症，也不应该左右抗凝药物类型和治疗强度的选择。

不明原因肺栓塞患者，如存在怀疑有抗磷脂抗体综合征的体征或合并疾病，例如既往有过动脉或小血管血栓形成、既往在不寻常的部位出现血栓、反复流产或子痫前期/子痫、自身免疫性疾病、4小时）时，建议使用弹力袜或进行预防性抗凝治疗。

对于急性肺栓塞患者，应常规评估性生活问题，提供性生活方面的咨询。

肺栓塞后综合征：建议行心肺运动试验

肺栓塞后综合征定义为：急性肺栓塞后经充分抗凝治疗至少3个月后，新出现呼吸困难或呼吸困难加重，运动不耐受，和（或）功能或精神状态受损，其不能用之前已经存在的其他合并症来解释。

对于出现肺栓塞后综合征的患者，建议行心肺运动试验。

对于持续存在呼吸困难或右心衰症状的肺栓塞患者，应排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

对于由于焦虑或抑郁功能未完全恢复的患者，应给予心理支持。

心血管危险因素：3个月后常规筛查

对于急性肺栓塞患者，建议在3个月后随访时，采用经过验证的风险预测模型来系统评估其心血管风险，尤其是不明原因肺栓塞和（或）肥胖患者。吸烟和高血压等危险因素应在最早时进行干预。

对于合并急性心血管病的肺栓塞患者，建议限制抗血小板和抗凝药物的联合治疗时间。停用抗血小板药物后，患者应继续以全剂量应用口服抗凝药。

对于肺栓塞的救治，国际上还有多学科肺栓塞应急救治团队（PERT）。2012 年，首个多学科肺栓塞应急救治团队在哈佛大学麻省总医院成立，其目的在于快速整合多学科专家意见，对中高危肺栓塞患者进行高效的、组织有序的、基于证据支持的干预措施。

来源：

[1]Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. European Heart Journal, 07 December 2021

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