疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有[皮肤肿物]，需要在局部浸润麻醉下进行浅表肿物切除术

医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括:

皮肤肿物切除手术

保守治疗暂不手术

我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。

手术目的:进一步明确诊断、切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)、缓解.症状.

预期效果:疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分绥解/去绥解

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解任何手术麻醉都存在风险。

我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

麻醉意外，术中、术后心肺脑意外,呼吸心跳骤停、猝死。

手术中可能根据患者的具体病变情况

麻醉意外，术中、术后心肝呼吸心跳骤停、猝死。

手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围，如行皮瓣转移、植皮术等。

术后复发、远处转移。

切口感染、积液、切口裂开，移植皮瓣坏死。

术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。

其他意外，如肿物感染形成脓肿则需行脓肿切开引流。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期:

特殊风险或主要高危因素

皮下肿物切除术手术记录范文 患者于今日下午在全麻下行左侧腋下肿物切除术，术中见：切开皮肤皮下组织，皮下组织呈蜂窝样改变，有脓性物流出，并有坏死物形成，钝性将肿物切除，深达筋膜，清除坏死组织，用双氧水、生理盐水、碘伏交替冲洗切口，查无活动性出血，清点器械无误，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房。术后给予抗炎对症治疗。切除标本家属过目后送病检。 患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受，左上肢活动无受限，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。科主任顾建明副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，嘱患者左上肢减少活动，防止出血或伤口裂开，目前给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。 患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉活动时切口疼痛可耐受，左上肢活动无受限，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。 患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无哭闹，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小

便正常。查体：生命体征平稳，左上肢活动自如，无浮肿。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。术后复查血球分析各项指标均正常，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。 患者术后第四日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无哭闹，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹（—）。阴囊无水肿。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。复查血球分析：WBC15.6×10/L。患者及其家属要求出院，经请示科主任顾建明副主任医师后同意出院，积极向家属讲明病情，出院后有切口感染可能，嘱患者家属出院后避免患者3月剧烈运动，注意饮食，不适随诊。内遵嘱执行。

颈部肿块 入院记录 主诉：查体发现颈部肿3天。 现病史：患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史；无手术、外伤、输血史；无结核病、肝炎等传染病病史及其接触史；无长期用药史，无药物及食物过敏史；免疫接种随当地。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。 月经婚育史：月经15，2-4天/28-30天，2005，规律，量中等，色鲜红，无痛经史。适龄结婚，夫妻和睦,丈夫健康。 家族史：家族中无类似病人，无家族性及遗传性疾病史。 体格检查 T 36.8 ℃ P 72 次/分 R 18 次/分BP 122/75 mmHg 中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形；双眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在；耳鼻未见特殊异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊结膜无溃疡，咽及扁桃体未见异常。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双乳房对称，未发现异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率72次/分，律规整，各心瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，肝脾未扪及，未扪及包块，无压痛及反跳痛；肝区无扣痛，移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，关节活动灵活，肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科检查：颈软，气管居中、两侧不对称，无颈静脉怒张；颈前气管左侧可扪及直径3cm、右侧扪及直径1cm大小的圆形肿块，质韧、表面光滑，边界较清，随吞咽上下活动。 辅助检查 暂缺 初步诊断: 颈部肿块 首程 病例特点： 1.查体发现颈部肿3天。 2.患者于3天前在健康查体时发现颈部包块，无烦躁易怒，无心慌胸闷，无疼痛，无怕热，易出汗，无皮肤潮湿、食欲亢进、性格改变，无声嘶呛咳、呼吸困难，无腹泻。今为求进一步诊治，入我院，门诊以“结节性甲状腺肿”收入我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。 3.BP 122.0/75.0mmHg中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神良好，一般情况良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及

疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有[皮肤肿物]，需要在局部浸润麻醉下进行浅表肿物切除术 医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括: 皮肤肿物切除手术 保守治疗暂不手术 我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。 手术目的:进一步明确诊断、切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)、缓解.症状. 预期效果:疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分绥解/去绥解 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 麻醉意外，术中、术后心肺脑意外,呼吸心跳骤停、猝死。 手术中可能根据患者的具体病变情况 麻醉意外，术中、术后心肝呼吸心跳骤停、猝死。 手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围，如行皮瓣转移、植皮术等。 术后复发、远处转移。 切口感染、积液、切口裂开，移植皮瓣坏死。 术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。 其他意外，如肿物感染形成脓肿则需行脓肿切开引流。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期: 特殊风险或主要高危因素

体表小外科手术 适应证 体表小外科手术适用于：1.色素痣。2.脂肪瘤。3.纤维瘤。4.皮赘。5.皮脂腺囊肿。6.鳞状细胞癌。7.基底细胞癌。8.小瘢痕。9.其他体表病变等。 禁忌证 1.创面局部或附近有感染灶者。 2.出血性疾病者。 3.其他不宜外科手术的疾病。 准备 局部皮肤清洁处理，常规消毒。器械、用品准备。 方法 以面部痣切除为例。 1.常规消毒术野，铺巾。 2.设计手术切口。根据病变情况选择尽可能平行于皮肤纹理或顺体表轮廓的切口，切口线距痣边缘0.5～2mm。 3.术野局部浸润麻醉。 4.沿切口线切开皮肤，彻底切除病灶，止血，酌情剥离切口两缘，缝合皮肤，外涂抗生素软膏后创面可暴露或包扎。 5.术后处理：（1）加压包扎固定。（2）酌情预防应用抗生素。（3）定时更换敷料，检查创面。（4）适时拆除缝线。 注意事项 1.应进行常规术前化验，包括白细胞、血小板计数，出凝血时间。 2.严格遵守无菌、无痛、无创、无张力缝合等操作原则。 3.切口选择尽可能简便、隐蔽。 4.止血彻底，保持术野清晰。 5.创缘皮肤对合整齐，防止皮下无效腔（死腔）。 6.麻醉适当，避免过量。 7.术后适当固定，定期检查。

体表肿物切除术 体表肿物是外科的常见病、多发病，是来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿物。体表肿物主要包括：脂肪瘤、皮脂腺瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤、色素痣等，其治疗方法以手术切除为主。其中脂肪瘤是常见的体表肿物，现在以脂肪瘤为例介绍体表肿物切除术的方法。 1适应证 表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者可考虑手术。 2操作方法 2．1术前准备:清洗局部皮肤，备皮。 2. 2麻醉的选择：采取局部浸润麻醉（主要是1~2%的利多卡因，用量5~10ml，极量20ml，无高血压者可以加入2~5滴肾上腺素以减少局部出血）。 2. 3 手术步骤：手术切除可分为切除法和挤切法。 2. 3. 1 切除术具体步骤包括：在局部浸润麻醉下，于脂肪瘤表面．沿其长轴做直切口，直达脂肪瘤的包膜，沿脂肪瘤包膜用食指或止血钳行钝性分离。脂肪瘤多呈多叶状，形态不规则，应注意完整地分离出具有包膜的脂肪瘤组织，用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤，彻底结扎止血后，逐层缝合皮下组织、皮肤。 2.3.2 挤切法四肢或其他部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤(一般≤7 cm)，肿瘤又与周围组织无慢性炎症粘连者，用挤切法切除肿瘤。先以左手拇指、食指及中指捏起肿瘤，全层切开肿瘤表面皮肤，用力均匀地挤捏，肿瘤即可自行滑出皮肤切口，再切除之，逐层缝合皮下组织、皮肤。 2. 4术后处理切口敷料要妥善包扎，根据身体不同部位按期拆线（一般头面颈部在4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝线14日，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可以采用间断拆线）。 3 注意事项脂肪瘤手术注意事项包括：①肿瘤血运较为丰富，术中术后出血较多，术中要彻底止血，消灭死腔，术后加压包扎，引流通畅，防止血肿及渗出液的积聚，较大的脂肪瘤切除后应予以留置橡皮条引流。②面部的皮下脂肪瘤可采用类似整容手术的手术方法。③多发性对称性脂肪瘤无完整包膜，且常沿周围组织结构间隙生长，不易切净，故手术仅强调达到美容效果，不以完全切除为目的。 4 并发症及处理 4．1脂肪液化脂肪瘤，特别是背部脂肪瘤，手术切除肿瘤后会造成局部皮肤张力大，皮下脂肪层组织血运差，易形成脂肪液化。处理：术中应予以彻底止血，消灭死腔，必要时留置引流管，并且缝合、打结动作轻柔，减少脂肪组织割伤；术后如出现脂肪液化，应予以拆除部分或全部缝线并加强引流，应用高渗盐水清洗腔隙，并用高渗盐水纱条填入引流，以加快肉芽组织生长和组织修复的作用。4．2切口感染脂肪瘤切除术后可能引起切口感染。处理：术前治疗原发病，如糖尿病患者控制血糖至

姓名**** 性别女年龄47 科别普外科10楼A 区8 床病案号********* 入院记录 患者王改云，女性，47岁，汉族，已婚，职员，出生地：保定市蠡县，现住址：保定市统计局宿舍。病史叙述者：，与患者关系：，可靠程度：。入院时间：2012-05-30 09：00；记录时间：2012-05-30 10:30。 主诉：体检发现甲状腺肿物1年余。 现病史：缘于1年前，患者体检时发现甲状腺肿物（具体大小不详），患者无呼吸困难、发憋气短，无吞咽困难，无声音嘶哑；不伴多食、消瘦、不伴多汗、手抖，不伴烦躁、易怒，不伴腹泻、黑便等，患者未做治疗。1年来，肿物生长缓慢。5天前，患者体检，查彩超示：甲状腺右叶实性结节（1.3x1.3cm），为行进一步诊治而来我院，以“甲状腺占位（右叶）”收住院。 患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可；大小便正常；体重无明显改变。 既往史：既往体健；否认“高血压（）、糖尿病、冠心病病史”；否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认外伤、手术史，否认输血、献血史；否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认烟酒等不良嗜好，无性病及冶游史。适龄结婚，月经1653 50，4-0-0-4，1子3女，配偶患糖尿病，子女体健。 家族史：否认家族中遗传性疾病及传染性疾病病史。 体格检查 T 35.6℃P 72次/分R 18次/分Bp 105/80mmHg 发育正常（正常、不良、超常），营养中等（中等、良好、不良），神志清楚（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），自动体位（自动、被动、------其他），查体合作（合作、不合作）。全身皮肤、粘膜正常（正常、苍白、黄染）、未见（未见、可见散在）出血点及瘀斑，未见（未见、可见）肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及（未触及、可触及）肿大。（--------部位）。头颅无畸形，眼睑无浮肿（正常、水肿、下垂、闭合障碍），结膜无充血（正常、充血、出血），巩膜无（无、有）黄染，双侧瞳孔等圆等大（等圆等大、不等--------左mm右mm），对光反射正常（正常、迟钝、消失）。耳部正常（正常、不正常-----自由录入），听力正常（正常、减退--------左右）；鼻部未见（未见，可见--------自由录入）异常；口唇红润（红润、发绀、苍白），伸舌居中（居中、左偏、右偏、震颤），咽部无（无、有）充血，双侧扁桃体不大（不大、肿大----1 2 3度）。颈

局部肿物完整病历范文 1.病例报告 患者，男，6岁，因右侧颊部黏膜多发肿物3年余入院。患者约3年前发现右侧颊部有一“绿豆粒”大小肿物，无明显自觉症状，未做任何治疗，后逐渐增大，数目有所增加。检查：沿右侧颊部咬合线可见乳头状突起，较大突起为3个，由前至后大小分别约1.8cm×1cm ×0.5cm、1.5cm×1cm×0.5cm、0.6cm×0.5cm×0.5cm；右侧唇黏膜近唇红处亦可见一肿物，大小约1cm×0.8cm×0.5cm，均边界清楚，质软，表面红肿，无触压痛，活动度可。于全麻下行“下唇及颊部肿物切除术”，术中见肿物呈灰白色，质韧，表面光滑（图2），术后病理诊断：（颊部）丛状神经纤维瘤，（下唇）血管瘤。 2.讨论 丛状神经纤维瘤（plexiform neuro fibroma，PNF）是一种少见的周围神经良性肿瘤，表现为神经干及其分支上的肿块，好发于儿童，可发生恶变。镜下见肿瘤组织成大小不一的丛状结构，瘤细胞呈梭形，疏松排列，细胞核呈尖细波浪状，可见EMA阳性的神经束膜细胞，胶原纤维增生，间质黏液样变。本病主要需要与丛状神经鞘瘤、局限性神经纤维瘤及神经鞘黏液瘤鉴别：①丛状神经鞘瘤：好发于40岁以下青年人，一般与神经纤维瘤病无关。镜下表现为密集排列的梭形细胞，核排列成栅栏状，形成独特的Verocay小体，间质无或很少含有黏液，恶变罕见；2局限性神经纤维瘤：神经纤维瘤瘤细胞与PNF主要瘤细胞的形态相同，均为梭形，核细长，但无神经束膜细胞，不会

分割、包绕Schwann细胞形成丛状结构，也无粗大的神经3神经鞘黏液瘤肿瘤内一般无成簇分布的星状细胞、类圆形上皮样细胞核、多核的合体样细胞。目前，PNF主要的治疗措施为手术切除，术中易出血，术后复发率较高，手术易造成神经功能障碍。不完全的手术切除会增加PNF进展的可能。本例患者术后5个月复查，恢复良好，未见复发。

发现左颈部肿物2年余 患者于2年余前无明显诱因发现左侧颈部一肿物，大小约 2.5×2.5cm，类圆形，质地中等，与周围组织分界清楚，无疼痛及吞咽困难，无发热、畏寒，无声嘶、无多食、易饥、多汗，双手无震颤，无情绪异常，无多饮、多食、体重减轻。患者一直未予任何处理。近日患者自觉肿物有逐渐增大趋势，肿物大小约4.0×4.0cm，性质基本如前，现患者为行进一步诊治入我院门诊，门诊拟“左侧甲状腺肿物性质待查”收入我科。近期以来无头晕、心悸，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀、腹泻，精神、胃纳、睡眠可，大小便如常。患者近期体重无明显改变。 既往史：10余年因“右肾结石”行右侧肾盂切开取石术（具体不详），术后恢复良好；否认“结核，伤寒”等急慢性传染病史，否认“糖尿病、高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。预防接种史不详。无重大外伤史及输血史。 个人史：出生并生长于原籍，后于珠海打工，无烟酒等不良嗜好。否认有疫水、疫区接触史，平时生活规律，无重大精神创伤史。 月经婚育史：13（4-5/28-30）LMP：2010-2-25，平素月经规律，量中等，色暗红，不含血块，无痛经，未见异常分泌物。已婚已育，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族中类似疾病者，否认有家族性遗传性疾病病史及精神病患者。 体格检查 T: 36.6℃ R: 20 次/分 P：80次/分 BP:100/60mmHg 发育正常，营养尚可，神志清楚，表情自如，步态正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄

染，无出血点及皮下瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣及杵状指。全身浅表淋巴结无肿大。头颅外观无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻及外耳道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇粘膜无苍白及发绀，咽无充血，扁桃体不肿大，悬雍垂居中。颈部检查详见专科情况。胸廓对称，无桶状胸，呼吸运动双侧对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。腹平软，腹壁静脉无曲张，右侧胁腹部可见一长约10cm陈旧性横行切口，对位愈合良好，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧上中输尿管点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分；肛门直肠外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，棘突无压痛。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 颈部皮肤无红肿及溃疡窦道，颈部左侧可见一肿物，大小约4.0×4.0cm，类圆形，明显高出皮面，触诊肿物质韧，表面光滑，边界清，无压痛，局部皮温正常，可随吞咽动作上下移动，未闻及血管杂音。右侧颈前区未触及明显肿物。颈软无抵抗，气管稍右偏，颈动脉无异常搏动，双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及。 辅助检查 暂缺 初步诊断：1、左侧甲状腺肿物性质待查： 甲状腺腺瘤？ 甲状腺癌？ 甲状腺炎？ 2、右侧肾盂切开取石术后 2010-3-5-11：10

直肠肿物病历模板 姓名：@@@@ 职业：无 性别：男 入院时间：2021年7月25日8时16分 年龄：@@岁 记录时间：2013年7月25日8时16分 民族：汉族 发病节气：大暑 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人 出生地：@@@ 主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔黄腻。 脉象：脉弦滑。 体格检查T：36.4℃ P：76次/分 R：18次/分BP：130/70mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。 专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。 直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。 辅助检查：待回报初步诊断： 中医诊断：锁肛痔、气血两虚 西医诊断：1、直肠占位(性质待查) 2、糖尿病 3、胃大切术后 首次病程记录：2021年7月25日8：16 主治医师： 住院医师：

首次病程记录 病史特点：患者张XX,女,5３岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。 １、患者为中老年女性,５3岁,病程长，起病缓。 2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约１。5×1cm大小增大至约3.5×3ｃｍ大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及Ｂ超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科.既往有“高血压”病史5年,血压波动于148－120/95-８0mｍHg之间，间断服用“氨氯地平片５mg qd”,血压控制尚可。 3、查体:Ｔ３6.５℃，Ｐ80次／分,R 2０次/分，BＰ138／95mmH ｇ,神清查合,发育正常，自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1。５×1×1cm，无压痛,无粘连及融合,活动尚可．右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷.左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3ｃm肿块,无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连,活动欠佳．双乳无红肿，无乳头溢液。 4、辅查：血常规WBC7×1０９/Ｌ,N70%，L３０%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏Ｂ超无异常发现。 拟诊讨论: 初步诊断:1、左侧乳腺癌？

诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45－５5岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块，约５×4×3cm，无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1。5×1×１cm。(4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能. 鉴别诊断:(１)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动，生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。 (2）乳管内乳头状瘤:本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能.此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。 (3)乳腺囊性增生病:多见于25～40岁经期女性,经期前乳房有胀痛.肿块呈结节状，大小不一,质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。 （４)乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。 2、高血压病1级低危 诊断依据：（1）既往有高血压病史５年，血压持续升高,舒张压最高１48mｍHg,大于14０mmHg，收缩压最高95ｍmHｇ，大于90mmHg;(2)患者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。 鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早,多见于

脂肪瘤病历模板 诉：发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。 现病史：患者缘于１年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块,质软，边界清,可活动，因忙于劳作,未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟＂右侧腰部脂肪瘤”收住入科。病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。饮食、睡眠及大小便如常。体重无减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况：■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史：■无□有，血型:/ 外伤手术史：无. 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：／ 个人史：到过传染病流行区：■否□是: 饮酒：■无□有:平均／两／天，时间/年； 吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年 月经史:/ 婚育史：结婚年龄：２3岁配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼: / 肿瘤名称：/ 其他：／ 体格检查 一般情况:T 36.７℃， P 72 次/分， R ２0 次/分，BＰ 117/7６ mmHｇ. . 体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良）

体位自主神志清楚 皮肤：弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他:/ 浅表淋巴结肿大:■无□有： 头颈：巩膜黄染：■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右２.5ｍm）、对光反射：灵敏 口唇发绀：■无□有颈静脉怒张：■无□有气管:■居中□偏移（□左□右） 甲状腺：■正常□异常： 其他:/ 胸部：胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律：■齐□不齐心率7２次／分病理性杂音未闻及 乳腺:■正常□异常: 其他：/ 腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸：■存在□消失 胃（肠)型：■无□有蠕动波:■无□有 腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ）手术瘢痕:■无□有,部位 其他：/ 触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样），压痛(■无□有，部位:/ ) 反跳痛(■无□有，部位：）肝脏：肋下未触及 胆囊:肋下未触及 Murpｈｙ征阴性 脾脏:肋下未触及 腹内（壁）肿块：位置/ , 大小／cm×/ｃm, 质地/,活动度/，

824355舒菊香-双慢性泪囊炎 江西省人民医院 （眼科专用病历） 入院记录住院号：824355 姓名：舒菊香性别：女年龄：48岁籍贯：江西南昌入院时间： 2022/3/9婚姻：已婚民族：汉族职业：农业地址：江西南昌县向塘镇西洛村67号主诉：双眼流泪流脓3年余 现病史：患者自述于3年余前无明显诱因出现双眼溢泪，溢脓，偶伴有眼红眼痛。曾在当地医院就诊，被诊为“双眼慢性泪囊炎”，未行特殊治疗，今来我院求治，门诊以“双眼慢性泪囊炎”收入院。患者自起病以来，二便、饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。预防接种史 按计划进行 曾患传染病无手术及外伤史特殊嗜好 2-4 2022/3/6，平素规28-30 无 无 无特殊遗传、传染病 食物及药物过敏史无疫水接触史生育月经史

无 14 家族史 则，量中等，育有1子1女 体格检查 体温 36.0℃ 脉搏 86次/分 呼吸20次/分 血压 126/87mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。 头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈 动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼 吸活动度对称，语颤正常，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运 动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总

入院记录,病程记录模板及手术记录汇总 篇一：入院记录 姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有

恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总 住院病历示例 入院记录 姓名：XXX 职业：XXX 性别：男住址：XXXXXXXXXX 年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日 婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX 民族：汉邮政编码：XXXXXX 入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时 主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。 现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿”收住我科。该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。 既往史：平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。 个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶与子女均健康。 家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。

体格检查 体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。 头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。 鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。 口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。 颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9

骨科常见手术 锁骨及肱骨：锁骨骨折切开复位内固定术；肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术；肱骨干骨折切开复位内固定术；肱骨骨折切开复位内固定术,肱骨近端骨折切开复位内固定术；肱骨髁间骨折切开复位内固定术；肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术；肱骨髁上骨折切开复位内固定术；肱骨内外髁骨折切开复位内固定术；肱骨肿瘤切除及骨重建术；肱骨干骨折不愈合切开植骨内固定术； 尺桡骨：桡尺骨干骨折切开复位内固定术；桡骨短缩术；桡骨颈部骨折切开复位内固定术；桡骨头骨折切开复位内固定术；桡骨头切除术；桡骨下端骨折畸形愈合矫正术；桡骨延长术；桡神经探查吻合术；尺骨短缩术；尺骨上1/3骨折畸形愈合+桡骨小头脱位矫正术；尺骨头桡骨茎突切除术；尺骨延长术；尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术；前臂残端修整术；前臂神经探查吻合术；上肢筋膜间室综合征切开减压术；上肢截肢术；上肢血管探查术； 腕关节：腕骨骨折切开复位内固定术；腕关节滑膜切除术；腕关节韧带修补术；腕关节融合术； 手足外伤：截指术；手指残端修整术；上肢血管探查术；桡神经探查吻合术；食指背侧岛状皮瓣术；手腕部神经损伤修复术；手外伤局部转移皮瓣术(多手指)；手外伤局部转移皮瓣术(单手指)；手外伤邻指皮瓣术；手外伤清创反取皮植皮术；手外伤清创术(复杂)；手外伤推进皮瓣(双V-Y)术；手外伤推进皮瓣(V-Y)术；手部瘢痕挛缩整形术；手部关节内骨折切开复位内固定术；手部关节松解术；手部关节脱位切开复位内固定术；

手部扩创延期植皮术；手部皮肤撕脱伤修复术；手部外伤皮肤缺损游离植皮术(手掌背、前臂)；手部外伤皮肤缺损游离植皮术(多手指)；手部外伤皮肤缺损游离植皮术(单手指)；手部腕掌关节脱位切开复位内固定术；手部指间关节脱位切开复位内固定术；手部掌指骨骨折切开复位内固定术；手部掌指关节脱位切开复位内固定术；趾间关节滑膜切除术；指间关节滑膜切除术；指间关节融合术；指间或掌指关节侧副韧带修补术；指间或掌指关节囊修补术；伸指功能重建术；趾关节成形术；指关节成形术； 肌腱、血管及神经：肌腱粘连松解术（广泛型）；肌腱粘连松解术（局限型）；近节趾骨背侧契形截骨手术；周围神经嵌压松解术；坐骨神经松解术；指固有伸肌腱移位功能重建术； 关节部位：肘腕关节结核病灶清除术；膝关节陈旧性内外侧副韧带重建术；膝关节陈旧性前十字韧带重建术；膝关节单纯游离体摘除术；小关节滑膜切除术(常规)；膝关节滑膜切除术；膝关节结核病灶清除术；膝关节清理术（常规）；肩关节滑膜切除术；踝关节滑膜切除术；踝关节胫、距关节融合手术；踝关节结核病灶清除+关节融合术；踝关节四关节融合手术；踝关节三关节融合手术；踝关节稳定手术；肘关节滑膜切除术；肘关节叉状成形术； 腰椎：腰椎横突间融合术；腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术+椎板；腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术；腰椎滑脱植骨融合术；椎管扩大减压术+神经根管减压；椎管扩大减压术