个⼈⼯伤申请书怎么写

劳动者在⼯作过程中出现意外造成受伤的，可以由⽤⼈单位在

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⽇内向劳动局申请⼯伤的认定，也可以由劳动者⾃⼰

申请⼯伤认定。申请⼯伤的时候要提交申请书，那么个⼈⼯伤申请书怎么写

?

劳动者在不幸遇到⼯伤时要怎么样为⾃

⼰维权，才能得到应有的⼯伤赔偿。下⾯就由店铺⼩编为读者进⾏解答。

⼀、个⼈⼯伤申请书怎么写

职⼯⼯伤认定申请书

申请⼈：

×××

，性别，

××

年

××

⽉

×

⽇出⽣，民族，籍贯，住

×××

市

×××

街，是

××

公司职⼯。

被告：

××

公司，地址：

×××××××

法定代表⼈：

×××

任

××

职务

联系电话：

××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请⼈在

×××

时间受伤为⼯伤。

事实及理由：

申请⼈是

×××

公司职⼯，

××××

年

××

⽉被招⼊公司，担任

××

⼯作，在

××

年⽉⽇上班时间，因为公司发⽣

××

⼯作事

故，致使申请⼈受到严重伤害。申请⼈受伤后，在

××

市

××

医院住院治疗，现已治疗

×

个⽉，花费医药费

××

元。

根据《⼯伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请⼈受伤⼀事进⾏调查核实，并依法认定本⼈此次受伤为⼯

伤。

此致

××

市劳动保险部门

申请⼈

(

签字

)

：

××

备注：

说明：

1

、⼯伤认定材料申报时应附以下材料：职⼯⼯伤

(

亡

)

事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗⼯伤的诊断

书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、⼯伤事故⽬击者的旁证材料、企业⼯伤事故分析处理意

见、职⼯本⼈的⼈事档案。

2

、此表⼀式四份，逐级填写，待认定后，⼀份存企业、⼀份存主管部门、⼀份送⼯伤保险经办机构，⼀份存劳

动和社会保障⾏政机关⼯伤认定部门，编号由⼯伤认定部门统⼀编。

3

、认定结果送达时间：

XXX

年

XX

⽉

XX

⽇

签收⼈：

⼆、申请⼯伤认定的程序

申报

1

、单位申请

职⼯发⽣伤亡事故后，⽤⼈单位应当⽴即向当地劳动保障保障⾏政部门和⼯伤保险经办机构报告，并填报《事故

伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发⽣或职业病确认诊之⽇起

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⽇内填表写并提交《⼯伤认定申请表》和⾸诊病历

本、旁证材料、⾝份证等有关材料。

未参加⼯伤保险的⽤⼈单位应提交⽤⼈单位的营业执照复印件或⼯商⾏政管理部门出具的查询证明。

2

、职⼯或直系亲属申请

⽤⼈单位未在规定期限申请认定的，职⼯或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之⽇起⼀年内直接向劳动保障⾏

政部门提出⼯伤认定申请。