项

目

标准

分值

基本

要

求

缺陷

内

容

扣分

标准

评分

首

页

10

分

项目

齐

全

、

准确

，

字

迹

清楚

，

严

禁

涂

改。

出

院

后

24

小

时

内完

成

。

3

项

未

填写（

自

然缺陷

除

外）

乙级

传染

病漏报

乙级

门（

急）诊诊

断未填写

1 

门（

急）诊诊

断有缺陷

0.5 

入院

诊断未填

写

1 

入院

诊断填写

有缺陷

0.5 

出院

诊断未填

写

2 

出院

诊断填写

有缺陷

0.5 

出院

情况未填

写或有缺

陷

0.5/

项

医院

感染未填

写

2 

手术

、操作名

称填写有

缺陷

2 

有病

理诊断填

写报告，

病理诊断未

填写

0.5 

病理

诊断填写

有缺陷

1/

项

过敏

药物空白

或填写错

误

1 

缺各

级医生签

名

2/

项

入

院

记

录

20

分

1

、入

院

24

小

时

内

由住

院

医

师完

成

。

2

、一

般

项

目齐

全

（

10

项

）

。

3

、

主诉体

现

症状

（

或

体

征

）

+

持

续

时

间。

4

、现病史必须与主诉相关、相符，

能反

映

本

次疾

病

起

始、

演

变

、

诊

疗

过

程及

一

般

情况

变

化

，

重

点

突

出、

概

念

明确

，

运

用

术

语准

确

，

运

用

术语

准

确

，

有鉴

别

诊

断资

料

。

5

、既往史、个人史、月经生育史、

家族

史

齐

全，

传

染

病有

流

行

病史

，

小

儿有

喂

养

史。

5

、体格检查项目齐全，记录全面系

统，

有

专

科重

点

检

查。

7

、辅助检查（入院时已获得）结果

抄录

正

确

。

8

、诊断确切，依据充分，主次排列

有序

。

9

、

主

治

医

师

在

48

小时

内

有

审核

签

字

。

入院记录（再次或多次入院记录）未按

时完

成

5 

一般

项目填写

不全

0.5/

项

主诉

描述有缺

陷

1 

有症

状（或体

征）而以

诊断代替

主

诉

1 

现病

史描述主

要症状不

明确

3 

发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊

治情

况叙述不

清，描述

不准确

2/

项

叙述

混乱、颠

倒、层次

不清

2 

缺必

要的鉴别

诊断资料

2 

缺四史（既往史、个人史、婚育史、家

族史

）

2/

项

体格

检查一般

项目遗漏

0.5/

项

体格

检查遗漏

系统或主

要阳性体

征

乙级

缺有

鉴别意义

的阴性体

征

2 

体格

检查记录

描述不规

范

1 

缺必

要的的专

科或重点

检查

乙级

必要

的辅助检

查空缺

2 

辅助

检查抄录

有缺陷

0.5/

处

诊断

不明确、

依据不充

分

2