检查越多，新发现越多，很难掌握，但是基因变异可提供新的靶向药，也可提供监测残留白血病的标志（用10万层以上深度测序定量检查突变基因来了解治疗疗效），是预后判断很好的标记。

白血病缓解程度

1. 血液学CR：

是指用形态学方法检查发现血液及骨髓中白血病细胞小于5%（急淋一般用原幼淋细胞替代，急性髓性白血病包括原始粒细胞、异常早幼粒细胞、原始及幼稚单核细胞、原始巨核细胞等，这些细胞最好有流式等方法确认为白血病细胞）。

2. 流式细胞分析技术检测残留白血病（FCM-MRD）转阴：

形态学未查到血或骨髓白血病细胞，用流式细胞分析技术也未查到白血病细胞，说明白血病细胞小于千分之一。

3. 基因残留转阴：

用实时定量PCR查出血或骨髓白血病融合基因（如BCR-ABL、AML1-ETO、CBFB-MYH11等），或者用10万层以上深度测序定量未查出突变的白血病基因，检查阴性说明白血病细胞小于十万分之一（至少小于万分之一），基因定量方法可查出10万分之一的白血病细胞。

4. 髓外白血病转阴：

指既往用影像方法（如B超、CT、核磁、PET-CT或者医生触及）检查出血或骨髓外的白血病，或其它方法查出血及骨髓外的白血病浸润，目前查不出来。

二、根据化疗疗效

1. 按照标准化疗2个疗程不能达到完全血液学缓解（CR，形态学白血病原始细胞小于5%），为原发耐药，预后很差。需要一边控制白血病（化疗联合靶向、抗体，甚至CAR-T等），一边准备移植，一旦准备好供者，即使没有达到CR也可行allo-HCT，移植后再用靶向药等预防复发。

2. 化疗4-5疗程后，或加入靶向、抗体等治疗后，白血病融合基因或突变基因不能转为0%（AML1-ETO >0.1%），或者转阴后又转阳，不能再次转阴，建议allo-HCT。

三、根据遗传易感基因

2016年世界卫生组织(WHO)提出了遗传易感性髓系肿瘤的分型，这些髓性肿瘤携带以下遗传易感基因：CEBPA、DDX41、RUNX1、ANKRD26、ETV6、GATA2，遗传性骨髓衰竭综合征：范可尼贫血(FA)、Shwachman–Diamond 综合征及端粒酶生物缺陷疾病（主要为遗传性TERT、TERC、RTEL1基因变异），与唐氏综合征相关的髓系肿瘤，建议行allo-HCT。

四、根据初治时血液白细胞计数

我们的临床经验发现，初治时血液白细胞≥150ⅹ109/L，复发率高，建议达到完全缓解后行allo-HCT。

五、根据既往病史

如果既往曾患肿瘤，此次AML为第二种肿瘤，或者为白血病前期（MDS）发展的AML建议治疗达到CR或者接近CR时，行allo-HCT。

以下根据一些患者问题解答帮助理解。

问题1：

患者，女，1个月前确诊急性髓性白血病M5，严重贫血、乏力、血象不正常，现在一疗已结束，外周血完全缓解，骨穿流式检测还有5%残留白血病(MRD)。马上要做二疗了，想请主任看一下基因检测报告，下一步该怎么治疗？

回答：

患者为急性髓性白血病伴+8染色体异常及几个基因变异（FLT3，NPM，DNMT3A等），化疗一个疗程后缓解，但是流式细胞术仍查到残留白血病。建议治疗路线如下：

1. 继续化疗，可联合舒尼替尼、地西他滨、维奈托克、全反式维甲酸治疗。

2. 如果第二疗程结束后，骨髓白血病细胞≥5%，建议患者做异基因造血干细胞移植。

3. 如果第二疗程结束后流式细胞检测不到白血病细胞，建议用十万层以上深度测序定量检查突变基因，基因阴性继续化疗3-4疗程。如果白血病基因持续阴性，以后可用靶向药、抗体、CAR-T、其它免疫治疗等治疗，维持白血病基因持续阴性2年以上才比较安全。如果基因能持续阴性2年以上，并排除髓外白血病，就不需要异基因造血干细胞移植。

4. 如果以上检查白血病基因阳性，联合用化疗、靶向药、抗体、CAR-T等治疗不能长期维持突变的白血病基因持续阴性，建议异基因造血干细胞移植。如果身体条件不允许或者不愿意移植，建议用靶向药等延长生命。

问题2：

2020年10月确诊为急性髓性白血病M5，伴髓外白血病肉瘤，及 NPM1、DNMT3A、FLT3突变，现在正在进行第三个疗程的化疗。如果不进行造血干细胞移植，能通过靶向药或者其他方案治疗吗？如果进行造血细胞干细胞移植，供者有24岁半相合女儿（能随时提供），和骨髓库全相合男性（需要等待3个月），选择哪个更适合我？移植前髓外病变化疗完全缓解后，还需要做特殊的检查排除髓外病变残留吗？

回答：

1. 建议做全身PET-CT，如果有全身多部位髓外白血病，建议一边用渗透到髓外的药物控制白血病，一边准备异基因造血干细胞移植，移植前注意对髓外白血病加放疗。因为全身多部位髓外白血病靠不移植方法很难治愈。

2. 如果只有1-2个部位有髓外白血病，可以在化疗、靶向药治疗达到完全缓解 (最好用10万层以上深度测序定量检查骨髓突变的白血病基因降至0%)后，对肿块部位局部放疗（即使肿块消失了也要加放疗）。

3. 如果不移植，除了化疗外，可加入舒尼替尼或者索拉非尼或米朵妥联合维奈托克及地西他滨或者氮杂胞甘治疗，维持骨髓突变的白血病基因0%，无髓外白血病2年以上。

4. 如果要移植，请移植医生比较半相合女儿，非血缘供者优缺点（他们各有优缺点，需要评估移植时机、非血缘相合度、女儿遗传易感基因等确定）。对女儿除了检查HLA配型外，注意检查700种以上遗传易感基因，骨髓细胞形态、染色体等。如果病情允许，等待非血缘供者更好；如果病情发展快，女儿检查合格，可选用女儿做供者。

问题3：

患者确诊急性髓性白血病M2初期，染色体及融合基因检测都是阴性，CEBPA双突变，TET2错义变异。第一期化疗后完全缓解，原始细胞及幼稚细胞占比3.8%，CD34+ CD117+有1.92%，CEBPA双突变转阴，TET2还伴有错义变异。目前已完成第二疗程化疗，还未做基因检测。想请问：

1. 我们目前治疗方案是否合理，后续继续化疗还是移植？2.CD34+ CD114+指标处于什么状态？能判断预后吗？3.TET2转阴后，是不是就列为低危组了，化疗治愈率是不是更高？4.现已与亲哥哥完成骨髓配型，半相合，同血型。达到完全缓解后的病人，如果半相合骨髓移植成功率有多少？5.一旦复发再移植的话，成功率会大打折扣吗？

回答：

1. 希望能够提供初治时基因变异的完整检查报告和治疗后基因检测的完整报告，因为患者家属可能解读错误，基因变异不同位点、不同类型的变异，影响功能不同；有些是基因多态性（不是变异），被患者及其家属误读为变异；治疗达到完全缓解后查不到基因，有可能是测序深度不够导致，不是真的转阴；治疗达到完全缓解后基因频率一点都不降，可能为遗传、天生或白血病前克隆，其临床意义完全不同。

2. AML仅伴双CEBPA突变（如果均为肿瘤细胞上，而不是遗传的）预后很好。根据既往报告，化疗治愈率可达60%以上，所以（仅有双CEBPA突变时）不首选移植治疗。AML伴双CEBPA变异预后很好，但是10%的患者其中一个CEBPA变异为遗传的，容易复发，所以要用指甲检查CEBPA变异判断是否有遗传性。

3. AML伴双CEBPA突变及TET2变异预后怎么样难以确定，化疗后获得完全缓解，建议用10万层以上深度测序定量检查突变基因来了解预后，如果骨髓突变基因（包括突变的CEBPA、TET2）均转阴，在排除髓外白血病后，说明预后好，暂时不考虑异基因造血干细胞移植。以后可用3-4个疗程含中大剂量阿糖胞苷的化疗，然后用靶向药联合氮杂胞甘或地西他滨，免疫等治疗，基因定量阴性持续2年以上就比较安全。

4. CD34+/CD117+只能说是髓系干细胞，不代表白血病细胞。

5. 一般来说，移植供者最好是同胞全相合供者，其次是非血缘全相合供者，然后是亲缘半相合供者。但选择供者还要考虑亲缘供者的疾病遗传易感基因、骨髓染色体、移植的时间等。比如，如果一个全相合的同胞携带有不好的疾病遗传易感基因，那么宁愿选择基因好的半相合供者。当患者白血病病情严重、不能多等待时，或者预估移植后易复发，也宁愿选择半相合亲缘供者。每个医院移植医生选择供者的原则不太相同，建议选择医院后，和主管医生讨论决定。

6. 每个医院移植治愈率不同。如果患者第一次达到完全缓解后移植，我们医院异基因移植治愈率70%以上。复发后再次完全缓解后移植治愈率小于70%。有些患者复发后治疗不能达到完全缓解，移植治愈率小于40%。复发后治疗如果引起严重并发症或导致脏器功能损害，不能移植，几乎不能治愈。

7. 恶性肿瘤的共性是，一旦复发治愈率就降低，既往治疗越多、复发次数越多，后续治疗越困难，治愈率也越低。这就是需要根据最初的检查和治疗效果的监测判断治愈率的原因。一般来说，如果预测药物治愈率低于20%，首选完全缓解后移植；药物治愈率高于40%，首选不移植，然后监测疗效（尤其是白血病基因是否转阴）来调整治疗路线；如果一开始转阴，后来基因持续阳性，应该转为移植治疗，这时的移植治愈率和一开始就做移植差不多。

问题4：

急性髓性白血病M2，AML1-ETO阳性，做了六个疗程的化疗。流式残留三疗后就没有了，AML1-ETO五疗后0.009%，六疗后0.03%。这样算是复发了吗？需要换化疗药吗？有没有方案可以缓解AML1-ETO？这种情况需要移植吗？

回答：

患者为AML伴AML-ETO，化疗后达到完全缓解，已经化疗6个疗程，目前AML-ETO低于0.1%。建议做以下检查了解是否需要异基因移植：

1. 做全身PET-CT，如果有多部位髓外白血病，建议异基因造血干细胞移植；

2. 如果有1-2个部位髓外白血病，加局部放疗；

3. AML1-ETO阳性AML可用维奈托克、伊马替尼/或达沙替尼。

4. 最好借初治骨髓涂片2-3张查几百种以上基因变异找靶向药；

5. 约30%+的此类患者白血病细胞表达CD19，用CD19-CART疗效很好，如表达38，可用38单抗。可分析初治时的流式报告了解白血病细胞上有无此两类抗原表达来确定是否可以用这些治疗。

6. 如果没有需要移植的情况，联合靶向药，单抗、CART其它免疫治疗等维持AML-ETO基因