打击骗保宣传广告。（视觉中国/图）

“抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。”2022年2月10日晚，深圳市医保局发布的一则案情通报，将制药巨头阿斯利康直接推上风口浪尖。

据案情通报，2021年7月，深圳市医保局根据举报线索，核查发现阿斯利康制药有限公司（下称阿斯利康）工作人员涉嫌欺诈骗保。后在国家医保局指导下，联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办。

曾在阿斯利康工作的医药代表陈晓俞告诉南方周末记者，尽管具体细节尚未披露，但涉案药物大概率就是阿斯利康的明星抗肿瘤药——奥希替尼（商品名：泰瑞沙），一款于2017年上市、2018年进入医保的肺癌“靶向药”。上述消息也得到媒体报道证实。

近十年来，分子靶向药物的陆续问世，给许多中晚期癌症患者带来了福音。尤其是在占所有肺癌中约85%的非小细胞肺癌领域，针对表皮生长因子受体(EGFR)、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1基因突变等9个靶点，已有二十余种靶向药物问世。

而对患者的病理组织或血液进行检测，分析得出的基因检测结果，则是决定药物选择的最重要一环。“就像每一把钥匙对应一把锁，知道是什么锁，才能去找合适的钥匙。”《癌症·真相》作者、深圳市拾玉儿童公益基金会秘书长李治中在描述基因检测的意义时说，正确使用靶向药物（对患者）有很大优势，但基因突变和靶向药物必须匹配，患者才能获益，否则不仅无效，还会耽误治疗时间。

据案情通报，该诈骗团伙即通过篡改肿瘤患者基因检测结果，涉嫌骗取医保基金。

“我妈妈就在吃‘泰瑞沙’，会不会并不适用？是不是药企为了卖药，已经改过基因检测报告了？”患者家属徐钰楠在看到新闻后心生疑虑，基因检测公司是医生推荐的第三方机构，在国内并不知名，如果药企骗保，到底是怎样篡改的基因检测报告，又顺利开到药的呢？

多次卷入“骗保”，销售管理是关键

阿斯利康此番“爆雷”早有端倪，奥希替尼曾多次被卷入“骗保”事件。

2019年10月，在四川省宜宾市，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼5盒销售给他人，涉及医保金额共计67047元；雅安市天全县参保人张某，涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼，涉嫌骗取医保基金9.6万元，立为刑事案件侦办。上述案例均被写入2021年5月1日，由四川省医疗保障局曝光的典型欺诈骗保案件中。

2020年，奥希替尼在全球狂卖43.28亿美元，占到公司总营收的1/6，是阿斯利康卖得最好的品种。而在中国市场，实现150亿美元的销售目标，是阿斯利康在2019年6月，一场誓师大会上喊出的口号。

2021年，奥希替尼在医保谈判中，价格从15300元大降三分之二至5580元——如果要完成销售任务，扩大使用人群是关键。

“销售管理松散是问题的核心。”陈晓俞认为，大型跨国药企并不会傻到依靠骗取医保资金来生存，一旦出事风险太高，但销售部门领导为了冲业绩，可能背着公司指使医药代表做不法之事。“出事儿医药代表背锅，没出事儿销售经理高升。”

就当前的官方通报来看，阿斯利康骗保案的涉案人员，并未提及有患者、医生或基因检测公司员工。作案动机与作案细节，需等待公安机关进一步官方披露。

南方周末记者致电阿斯利康公司及深圳市医保、公安、卫生健康等有关部门，询问案件进展，均未获回复。阿斯利康表示暂不接受采访，以后续官方通报为准。

阿斯利康员工骗保事件牵连17人。（人民视觉/图）

为何铤而走险？

基因检测报告的重要性堪比“判决书”——能否匹配上合适的靶向药；该药是否已被纳入医保并符合报销条件，对患者及其家属来说，都是极重要的“闯关”。

奥希替尼是近年来在国家医保谈判中大幅降价的抗癌“明星药”。上市之初，该药国内售价一度高达5.3万元一盒。依据2021年3月1日开始执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，该药从一盒15300元降到5580元，患者报销后仅需自付1674元左右，极大减轻了患者的医疗支付负担。

但令不少患者及家属不解的问题是：同样的患者，吃一样的药，为什么有人能医保报销，有人就只能自费？

在患者组织“与癌共舞”公益论坛里，超级版主Keenman解释，如果EGFR突变患者是在（一线药物治疗失败后）二线治疗中使用奥希替尼的话，需要有T790M突变才可以医保报销。而患者只要检测出EGFR突变，就可以使用奥希替尼的一线适应症，从2021年3月1日才开始被纳入医保支付。

“我认识一位在西安电子科技大学工作的肺癌患者，已经服用过多种靶向药物，一线治疗失败出现脑膜转移，但经过多次基因检测，都没能测出T790M阳性，按照医保规定只能自费，所以他已经吃了三年多更便宜的原料药。”北京云通律师事务所律师、“与癌共舞”公益论坛总法律顾问韩晓晨告诉南方周末记者。

国内一家与阿斯利康有合作的基因检测公司工作人员告诉南方周末记者，通常更有动力篡改检测报告的，往往是药企和患者，“为了销售业绩，或者‘盲试’药物搏一把命”。而无论检测公司提供的报告是电子版还是纸质版，都有可能通过PS等各种手段被篡改。

“病人如果吃药无效，是不可能主动去造假骗保的，因为就算医保报销，自己也要花钱。比较常见的造假行为，除了改基因检测报告，还有患者属于中期或中晚期，不符合医保报销条件，医生给写成晚期就能报销了。”一位家在重庆的肺腺癌患者家属告诉南方周末记者，开处方过程中，医生也可能与医药代表存在千丝万缕的经济利益。

资深医药行业人士刘夏告诉南方周末记者，所谓修改处方、修改基因检测报告，大致有四种可能。

第一种，患者未参加医保，用药太贵，医药代表协助患者篡改处方与检测报告，利用其他参保人员的医保卡买药报销，并从中抽成；第二种，患者检出基因突变，但适应症不符合医保报销条件，为医保支付篡改处方、病例、基因检测报告等；第三种，患者未检出基因突变靶点，但想孤注一掷“盲试”靶向药，篡改基因检测报告，以求医保报销；第四种，医药代表通过误导、诱导等方式，欺骗本不该使用该产品的患者用药，修改病人的病历、检测报告等购买产品，计入医保。

“前两种单纯为了钱，后两种属于谋财害命。”刘夏认为，公众大多把注意力集中于对药企骗取医保基金、触及人民群众利益的讨伐上，本案中“修改基因检测报告”到底属于上述哪种情境，同样值得关注。因为这恰是现下顽疾——如何避免超说明书用药，甚至不对症滥用药，把药卖给该用药的人？

基因检测报告审查漏洞

2021年10月，南方周末记者曾亲历过一次肺癌患者进行基因检测，并向医院医保科申请使用靶向药物的全过程。

患者在完成影像诊断、病理检测等一系列检查，确诊非小细胞肺癌后，通常会经由主治医生引荐，在其认可的第三方机构进行基因检测，大约一周后，患者即可收到电子报告并开始寄送纸质报告。

无论电子版报告还是厚达60页的纸版报告，忙碌的医生通常大致一翻，找到“EGFR突变”“EML4-ALK融合”等字样，即将基因检测结果写入病例材料，并依据诊疗指南开具相应处方。医保科则依据医生诊断证明和患者填报的资料，完成门诊大病医保申报，生效后即可买到医保报销的靶向药。

以奥希替尼对症的EGFR突变为例：患者体内的EGFR发生变异，被癌细胞“利用”，无休止地刺激细胞生长，最终导致癌症发生，并促进肿瘤的生长。

多项全球临床研究表明，EGFR突变是非小细胞肺癌中最常见的靶点，主要发生于肺腺癌、亚裔、非吸烟及女性患者中。“在亚洲，高达35%-50%的肺癌患者携带EGFR基因突变。”广东省肺癌研究所副所长周清教授向南方周末记者介绍。

如果肺癌患者有EGFR基因突变，使用抗EGFR的靶向药物疗效通常比化疗更好，且不良反应小。从一代的TKI类靶向药物易瑞沙、特罗凯或凯美纳，到现在二代、三代的靶向药物，比如阿法替尼、奥希替尼等，帮助不少患者延长了生命。

多位患者向南方周末记者表示过，医院对第三方公司出具的基因检测报告通常审查并不严格。很多时候不需原件，只需复印件就可以通过审查，客观上为篡改基因检测报告留下了一定空间。

上述与阿斯利康有合作的基因检测公司工作人员告诉南方周末记者，基因检测公司赚的是患者做基因检测的钱，无论药企还是患者，通过篡改基因检测报告进行骗保，与基因检测公司之间都没有利益关系，因此反而应充当“守门人”的角色。“但就目前来看，我们确实没有好的手段，能主动干预或杜绝这种现象。”

国内一家知名三甲医院的肿瘤科医生告诉南方周末记者，现在国内从事基因检测的公司有大大小小近百家，技术水平与检测质量良莠不齐，也不排除某些小型公司为了招揽更多业务，与药企合谋篡改基因检测报告的可能性。

挣扎在合规与救命的天平上

韩晓晨家里有3位癌症患者。“我母亲从2011年患上肺癌，到2015年6月开始吃尚未在国内上市的奥希替尼的原料药。”韩晓晨十分同情不符合医保报销条件，但又渴望用上靶向药的患者，经济压力确实很大，但她绝不支持患者篡改基因检测报告的行为。

“即使患者想‘盲试’药物，或觉得正版药价格太高，也可以选择吃原料药、仿制药，完全没必要篡改报告铤而走险，这是在触犯法律底线。”韩晓晨告诉南方周末记者，之前确实出现过“假阴性”患者以PS的基因检测报告报销奥希替尼的真实案例。

原因在于，有部分患者因为病灶位置或身体状态的原因，无法提取体内的病理组织进行基因检测，只能用静脉血进行检测。而静脉血标本的基因检测本身就存在一定的假阴性几率，比如，明明存在T790M突变，却测不出来；明明属于ALK阳性或ROS1阳性突变，可以采用靶向药物治疗的患者，基因检测就是没测出来。

这些无法“走医保”购买靶向药的患者，很可能在病友或医药代表口中，获知伪造基因检测报告这一途径。从医生角度来看，如果认为该病人能够从该药物中获益，也很可能会睁一只眼闭一只眼，扮演“把枪口抬高一厘米”的角色宽松审核，甚至为患者引荐相关医药代表或帮忙购药的“中间人”。

实际上，类似行为已经构成超适应症用药或滥用药物等一系列风险，但晚期癌症患者抱着“孤注一掷”的心态，让医生在合规与救命的天平上挣扎，加之医药代表和基因检测公司逐利的驱动，剖析一起伪造基因检测的“骗保案”的法理与情理，很有可能变得错综复杂。

一场针对篡改基因检测结果骗取医保基金行为的“大整顿”正在全国范围展开。国家医保局在1月29日提出，将联合公安部、国家卫生健康委在全国范围内开展专项整治，依法依规严厉打击此类欺诈骗保行为，督促相关企业和人员有类似行为的，立即到所在地医保部门和公安部门投案自首，争取宽大处理。

多位受访者向南方周末记者表示，从技术层面完善监管并非难事，未来基因检测公司出具的报告可能与提交医保审核的数据进行联动。

“患者不能因为现行的医保政策没有覆盖到自己的病况，就质疑制度不公。而在监管层面，我也希望能有一定的变通，如果确实有证据显示患者用药有效，能否给这些癌症晚期患者开辟一个单独审批的医保通道？”韩晓晨说。

（应采访对象要求，文中陈晓俞、徐钰楠、刘夏为化名）

南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 黄佳钰