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如何阻止痛风发作?看这篇就够了!
2021-11-12 19:32
来源:微信公众号 - dxy_endo_today
作者:内分泌时间
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如何控制痛风、阻止痛风发作,是医患和全社会共同关心的话题。 尿酸钠的溶解度与温度有关,因此痛风也有明显的季节性,多发生在春夏和秋冬季节交替之时,这与气温、气压及湿度改变有关,其中气温变化占主要因素。 近期我国迎来大幅度的降温,如何阻止或应对痛风发作呢? 2018 版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议(点击阅读),将痛风的病程分为临床前期(无症状高尿酸血症及无症状 MSU 晶体沉积)和痛风期(即临床期,分为痛风性关节炎急性发作期及发作间期、慢性痛风石病变期)。阻止痛风发作,根据痛风 3 个时期的不同特点实施不同的策略。 01 痛风急性发作期,尽快缓解疼痛治疗目的是尽快缓解疼痛,缩短疼痛持续时间,防止疼痛迁延在痛风急性发作没有得到有效控制前,任何控制潜在的高尿酸血症的治疗通常是禁忌的;但痛风发作前已经使用的降尿酸药物可以继续使用观察。通过评估,如果本次的痛风发作可能是由于调整降尿酸药物的剂量后所触发的,则要把降尿酸药物的剂量恢复到调整治疗前的剂量,因为不恰当的调整降尿酸药物的剂量是不少患者痛风反反复复发作的重要原因之一。常使用的缓解痛风疼痛的药物包括: 非甾体抗炎药、皮质醇、秋水仙碱 3 类。药物盘点 1.0「非甾体抗炎药」非甾体抗炎药(NSAIDS)是全世界最广泛用于治疗急性痛风发作的疼痛和炎症的有效药物,大多数患者都可以安全地使用这些药物。作为一个重要的抗炎止痛药类别,如果为了尽可能快速和安全地控制痛风发作 (达到稳定状态需要 5 个半衰期),应考虑使用半衰期较短的 NSAIDS (如酮洛芬、布洛芬或双氯芬酸)。治疗起步时,应使用 NSAIDS 的常用剂量,并根据患者的反应在大约 10 ~ 14 天内逐渐减少。存在胃肠道风险或年龄超过 51 岁的患者,在使用非选择性 NSAIDS 时应可考虑使用米索前列醇同时进行胃保护,或考虑使用 COX-2 特异性 NSAIDS,同时要观察药物对胃肠道的影响。如果有活动性上消化道出血性疾病,此类药物禁用。尽管 NSAIDs 对疼痛的治疗效果往往是患者特有的自我感受,事实上,痛风患者常常选择萘普生和吲哚美辛。然而,选择 NSAIDS 与其说是科学问题,不如说是习惯问题。一些补充 常用的非甾体抗炎药物见下表 「萘普生」萘普生用于缓解轻度至中度疼痛。它通过降低环氧合酶的活性进而降低前列腺素的合成, 来抑制炎症反应和疼痛。 「酮洛芬」用于缓解轻中度疼痛和炎症。小剂量用于年龄小的和老年患者以及患有肾脏或肝脏疾病的患者。个体使用剂量 > 75 mg/d 不会增加治疗效果。谨慎使用高剂量,并密切观察患者的反应。 「双氯芬酸钠」通过降低环氧合酶的活性来抑制前列腺素的合成,而环氧合酶反过来又会减少前列腺素前体的形成,有可能出现胃肠道不良反应。 「吲哚美辛」吲哚美辛是传统上最常用于治疗痛风急性炎症的 NSAIDS,尽管其他 NSAIDS 在这种情况下也有效。 「塞来昔布」是选择性 COX-2 抑制剂,有可能减轻炎症和疼痛,但胃肠道副作用的风险较低。有人认为这与单核细胞对尿酸盐晶体的反应诱发了单核细胞中 COX-2 的表达有关。 几项研究发现,选择性 COX-2 抑制剂在治疗急性痛风性关节炎方面与其他非选择性 NSAIDS 相当。然而,缓解痛风的疼痛,塞来昔布需要较高的剂量,才与吲哚美辛在急性痛风中的作用相当。 选择性 COX-2 抑制剂可能增加心脏病、心衰的风险,由于这个原因,这类药物中的罗非昔布已被从美国市场上撤下。塞来昔布一直在接受加速心脏病相关风险的调查。 虽然近期研究发现,该风险似乎与每天 2 次摄入 200 mg 有关,但与每天 1 次摄入 400 mg 无关。 但为了安全起见,医生们对有心脏病的患者选用选择性 COX-2 抑制剂已经很谨慎了。 「秋水仙碱」现在比以前更少用于急性痛风的治疗。秋水仙碱抑制微管,因此可能抑制中性粒细胞的移动性、趋化性及吞噬作用,它也可能抑制前列腺素的生成。以往,给予秋水仙碱直到出现呕吐或腹泻的传统治疗方法是不合适的,也不可取,实际上,这些是秋水仙碱的中毒表现。如果在痛风的急性期选择秋水仙碱治疗,推荐在痛风发作的第 1 天内就开始使用,首次口服 1.0 mg,1 小时后服用 0.5 mg,24 小时内可再用 0.5 mg。第 2 日后每日 2 次,每次 0.5 mg,1 日剂量不超过 2 mg 的情况下,很少出现恶心、呕吐、腹部不适的不良反应。「糖皮质激素」在我国主要用于急性痛风发作伴有全身症状(如发热、头痛、周身乏力),或使用秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有使用禁忌,或肾功能不全的患者。成人一般推荐每次服用泼尼松 10 ~ 15 mg,每日 2 次,连续用药 5 ~ 10 d 停药,或用药 2 ~ 5 d 后逐渐减量,总疗程 7 ~ 10 d,不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时,或口服治疗效果差时,可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素,如复方倍他米松和曲安奈德,但用药前需排除关节感染,并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。若痛风急性发作控制 3 天后,疼痛缓解仍不明显,可以考虑药物联合治疗:秋水仙碱加 NSAIDS、口服皮质类固醇加秋水仙碱、关节内类固醇加秋水仙碱或 NSAIDS。02 痛风发作间期,患教要做好 给患者提供预防措施,阻止急性发作「避免着凉」着凉是凌晨痛风发作的常见原因。要注意膝关节、手、足末端的保温,夜间睡眠时不要踹被,也可以穿袜子、戴手套睡觉,或者睡觉时胳膊腿裹一个薄被单,阻止痛风发作。「低嘌呤饮食,禁酒」虽然食物来源的尿酸仅占人体尿酸总量的 20%,减少食物嘌呤入量对降低血尿酸的贡献并不大。但大量摄入高嘌呤饮食,会导致血尿酸水平短期、瞬间的急剧波动升高,血尿酸水平的这种波动常常触发痛风。限制高嘌呤食物的摄入,短期来说有利于阻止痛风发作,长期的效果是有利于清除体内的尿酸储存。植物蔬菜类的嘌呤对人高尿酸血症及痛风的影响有限,很小。 痛风与高尿酸血症详细的诊断、治疗、预后知识编辑 | 琦敏、戴冬君题图 | 站酷海洛投稿 | [email protected] 参考文献:[1] 曾学军 张昀.2018 版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新解读, 中华内科杂志,2019,58(10): 745-750 [2] James T. Kratzer, Miguel A, et al. Evolutionary history and metabolic insights of ancient mammalian uricases. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Mar 11;111(10).[3]Kiltz U, Smolen J, Bardin T, Cohen Solal A, Dalbeth N, Doherty M, et al. Treat-to-target (T2T) recommendations for gout. Ann Rheum Dis. 2016 Sep 22.[4]Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2006 Oct. 65(10):1312-24. [5]Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease Clinics Update. 2008;3(1):1-9.[6] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J],中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12.[7]Dalbeth N, Reid S, Stamp LK, Arroll B. Making the right thing the easy thing to do: strategies to improve outcomes in gout. Lancet Rheumatology. October 01, 2019. 1:2:PE122-E131.[8]Rashid N, Levy GD, Wu YL, Zheng C, Koblick R, Cheetham TC. Patient and clinical characteristics associated with gout flares in an integrated healthcare system. Rheumatol Int. 2015 Nov. 35 (11):1799-807.[6]Richette P, Bardin T. Gout. Lancet. 2010 Jan 23. 375(9711):318-28.(▲▼ 上下滑动查看全部内容) 编辑: 张佳钰 版权声明本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。 |
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