国家卫计委日前下发《二、三级综合医院医疗服务能力标准》征求意见稿，其中提到三级医院住院患者死亡率≤0.8%，住院手术死亡率≤1.4‰；二级医院住院患者死亡率≤4.0‰；住院手术死亡率≤0.28‰。该指标发布之后立即引起众多医疗服务者的吐槽，《死亡率：赢了数字 输了本质》、《从计划生育到计划死亡》等文章在微信圈大量转载。若不是某单位放大招将“你懂的”改为“你知道了”，这一指标的吐槽可能再次刷屏。而我们从临床研究的角度看一看这个指标。

首先看看定义，《临床流行病学》第四版中：一般死亡率是指在总人群中特定疾病X的死亡强度，这句话不太好理解，通俗地说就是某一地区一段时间内的死亡人数与该时期平均总人数之比率为该地区人口死亡率。死亡率一般是在某地区通过抽样调查得到的，一般较稳定。而在此标准中是指在医院中的死亡人数与住院人数的比率，称作死亡率略显牵强。而用病死率（表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者所占的比例）更为接近。

其次，标准中的三级医院的“死亡率”比二级医院要高，这是不是违背我们的“常识”，因为三级医院无论从医务人员的医疗水平还是医疗设备都要比二级医院要好，应该“死亡率”较低。但是研究的结果显示三级医院的“死亡率”并不比二级医院低，甚至高很多，为什么呢？

这要提到临床研究中的入院率偏倚。所谓入院率偏倚又称Berkson’s bias,指在以医院为基础的病例对照研究中，由于所比较的各组因入院率的不同而导致的偏倚。也就是不同级别的医院的病人构成是不同的，可能三级医院的病人的病情更重，不同地区、不同级别、不同医院的所谓“死亡率”比较是没有太大意义的。例如北医三院的胚胎移植成功率可能比某些二级医院还会低，原因是二级医院不能治愈的病人可能会选择北医三院就诊。

再次，“死亡率”数字由来是未解之谜，网上有说是从700家医院调查基线资料，取中位数得到（可能不真实），如果真是这样，也就意味着一半的医院低于这个数字，新规则可能使一半医院的一些病人“起死回生”，当然手段不外乎转诊和拒绝收治重症病人。当然我们的建议是医院病死率是一个医院内部质量控制的方法，而不适用于不同医院，特别是不同地区、不同级别医院的对比，不应设计相关硬指标。而即使要设置，也应该根据调查的基线数据，计算其90%（95%）置信区间让多数医院达标，并作为参考标准，而不是“硬标准”。

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编辑： 雪

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