姓名：XXX     性别：女      年龄：25岁     职业：职员 

入院日期：2001-11-12           

主诉：停经50天，阴道流血半个月，腹痛一周。

现病史：患者平素月经规律，7天/23-28天，量多，无痛经，有血块。LMP2001.9.23，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，停经35天出现阴道流血，量少，暗红色，不伴有腹痛，自以为来月经，未去医院诊治，11月2日晚出现腹痛，以左侧为重，隐痛，持续性，能忍受，无肛门坠胀感及里急后重感，未向其它处放射。次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）。B超报告：内膜线增粗，盆腔少量积液，宫颈内囊状回声，未给予治疗。腹痛无明显加重。11月5日因阴道出血多来我院门诊检查，查尿妊娠试验（+），B超报告：宫内未见胎囊，内膜增厚。血HCG1678mIu/ml。考虑宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG。11月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹痛，血HCG 2205mIu/ml，今日复查B超报告：宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见Φ3cm包块，门诊以“宫外孕”收入院。患者发病以来无发热，食欲好，二便正常，精神睡眠好。

既往史：96年患肺结核，98年治愈。否认肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、肾病、血液病史，无手术外伤史，无输血史。

个人史：原籍北京，从事文秘工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。对止痛片过敏。

月经婚育史：12岁，7天/23-28天，无痛经，有血块，量多，LMP2001.9.23。23岁结婚，爱人体健，否认性病史。G2P0，半年前人流一次。未避孕。

家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

    体检：T36.5℃   P88次/分   R20次/分   BP110/80mmHg  

    一般情况良好，发育正常，营养中等，表情自然，神清语利，自主体位，步态自如，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、充血、紫绀、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无压痛及震颤。胸廓对称无畸形，双乳房对称、丰满、无肿物触及。双肺呼吸运动一致，双侧语音震颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。膝腱反射（+），Babinski征（-）。

    妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满，活动可，无压痛，右附正常，左附件区增厚，似触及ф3cm囊性包块，压痛（+），活动不明显。

    化验及辅助检查：2001.11.5 尿妊娠试验 （+）；血色素120g/L；WBC8.5*109/L；2001.11.5 血HCG1687mIU/ml，2001.11.7  血HCG2205mIU/ml； 2001.11.12  B超示子宫后位，增大，形状尚可，宫内未见孕囊，可见内膜厚约2+cm，右卵巢约3+cm，左卵巢约3+cm，其左旁可及约ф3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区。        初步诊断：左输卵管妊娠

    签名

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首次病程记录

    一.病例特点：

    1.青年女性，急性起病。

    2.主因停经50天，阴道出血半月，腹痛一周入院。

    3.体检无异常，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满，活动可，无压痛，右附件正常，左附件区增厚，似触及ф3cm囊性包块，压痛（+），活动不明显。

    4.化验及辅助检查： 尿妊娠试验（+）；血色素120g/L；WBC8.5*109/L；2001.11.5 血HCG1687mIU/ml，2001.11.7  血HCG2205mIU/ml；B超示子宫后位，增大，形状尚可，宫内未见孕囊，可见内膜厚约2+cm，右卵巢约3+cm，左卵巢约3+cm，其左旁可及约ф3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区。

    二、诊断及鉴别诊断：

    1. 异位妊娠：患者育龄妇女，月经规律，有停经史，阴道少量出血半月，腹痛一周，尿妊娠试验（+），血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml， B超示子宫增大，宫内未见孕囊，内膜厚，左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团，内反射杂乱，后陷凹有少量液区。因此异位妊娠诊断可能性大，可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

    2.先兆流产：患者妊娠诊断明确，出现阴道出血及腹痛，应首先考虑流产可能。但患者B超宫内未见孕囊，而在左附件区见一小包块，血HCG不高，2天内未成倍增长，不支持宫内孕，因此先兆流产可能性不大。

    3.慢性盆腔炎：患者半年前有人流术，现有阴道出血，腹痛，查体左附件区有压痛之包块，应考虑有无炎症。但患者无发热，血象不高，查体子宫体及右附件均无异常，故不支持此诊断。

    4.黄体破裂：患者育龄妇女，阴道出血伴下腹痛，应考虑此诊断。但患者有明显妊娠依据，且出血在先，腹痛在后，故此诊断可排除。

    5.巢囊肿蒂扭转：患者查体及B超提示左附件有肿物，出现腹痛，应考虑.卵巢囊肿蒂扭转。但蒂扭转不伴有阴道出血，且直径3cm肿物扭转可能性不大，因此基本可除外此诊断。

    三、检查计划：

    1.监测血HCG。

    2.监测B超。

    3.血尿常规，血型，抗感染筛查，生化全项，凝血功能，心电图。

    四、治疗计划：

    1.予以清宫术，除外宫内孕。

    2.如确诊为宫外孕，根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗。

    3.如保守治疗失败，则可行开腹探查术。

    五、计划住院日期：10天。

    请上级医师查病人，根据患者病史、查体、血HCG及B超的结果，考虑左输卵管妊娠诊断基本明确，目前患者阴道出血不多，无明显腹痛，血HCG不高，因此目前无急诊开腹手术指征。患者25岁，未生育，可先行清宫术以尽快明确诊断。确诊为异位妊娠后可保守治疗。但应密切监测血HCG和B超，如保守失败，应及时开腹探查。

 签名：上级医师  / 主管医师

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